2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第二章第九節(jié)

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　　第九節(jié) 惡心與嘔吐

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 惡心、嘔吐最早出現(xiàn)的具體時(shí)間，是突然出現(xiàn)還是緩慢出現(xiàn)。清晨空腹時(shí)惡心嘔吐，多見(jiàn)于妊娠、尿毒癥、慢性酒精性胃炎和顱內(nèi)壓增高。餐后嘔吐并吐后上腹部脹痛消失，見(jiàn)于幽門梗阻、胃輕癱、食管裂孔疝等。

　　2.病因及誘因 詢問(wèn)嘔吐有無(wú)確定的病因和誘因，起病的緩急，有無(wú)腹部手術(shù)、顱腦疾病或外傷。與體位、進(jìn)食、藥物、精神因素等關(guān)系，有無(wú)咽部刺激等。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 詢問(wèn)嘔吐有無(wú)惡心先兆。精神性或中樞性嘔吐，惡心很輕，后者以噴射性嘔吐為其特點(diǎn)。反射性嘔吐常有惡心，隨之嘔吐。注意詢問(wèn)嘔吐的頻率、嘔吐間隔時(shí)間的長(zhǎng)短、嘔吐物的量和性狀。嘔吐物為隔夜食物殘?jiān)?，?jiàn)于胃潴留、幽門梗阻。嘔吐的食物殘?jiān)凰?，表示?yán)重賁門失弛緩、食管腫瘤等導(dǎo)致食管下段梗阻。嘔吐物有無(wú)膽汁，可區(qū)分十二指腸乳頭平面上、下的梗阻。嘔吐物含膽汁且有糞臭，表示有小腸梗阻、腸麻痹等。

　　4.病情發(fā)展與演變 詢問(wèn)病情逐漸加重還是緩解，根據(jù)嘔吐的情況可判斷病情的發(fā)晨與演變。惡心、嘔吐頻率加大，甚至脫水、電解質(zhì)紊亂等提示病情加重。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)嘔吐伴腹瀉 多見(jiàn)于急性胃腸道感染和各種原因的食物中毒。

　　(2)噴射性嘔吐伴頭痛 常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，如顱內(nèi)炎癥、水腫、出血、占位性病變、腦膜粘連等。

　　(3)嘔吐伴眩暈、眼球震顫 見(jiàn)于前庭疾病。

　　(4)嘔吐伴上腹痛、發(fā)熱或黃疸 應(yīng)考慮肝膽疾病等。

　　6.診治經(jīng)過(guò) 就診前是否做過(guò)腹部超聲、腹部平片、消化道內(nèi)鏡、血糖、尿素氮等檢查，結(jié)果如何。經(jīng)過(guò)何種治療，所使用的藥物、劑量、療程及效果如何。

　　7.一般情況 起病以來(lái)飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史 既往史、個(gè)人史、手術(shù)外傷、藥物過(guò)敏史可簡(jiǎn)要詢問(wèn)。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡(jiǎn)要病史：男性，62歲，進(jìn)油膩食物后右上腹不適伴惡心、嘔吐1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：膽囊炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時(shí)間和地點(diǎn)。(2分)

　　嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)膽汁、糞臭味等。(2分)

　　有無(wú)頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黃疸等伴隨癥狀。(2分)

　　大小便、睡眠、飲食體重變化情況。(2分)

　　②診療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查(如腹部B超、CT)。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無(wú)藥物過(guò)敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)膽囊結(jié)石、胃病、肝病、高血壓病、青光眼、前庭疾病等。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　結(jié)合病情詢問(wèn)。(1分)

　　例題2

　　簡(jiǎn)要病史：男性，25歲，上腹痛伴嘔吐1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：急性胃炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　有無(wú)不潔飲食、暴飲暴食等。(2分)

　　嘔吐的方式，嘔吐發(fā)生時(shí)間，嘔吐內(nèi)容物、量和氣味，有無(wú)出血或咖啡樣物。(2分)

　　腹痛性質(zhì)、特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間有無(wú)放射，嘔吐后腹痛情況。(2分)

　　有無(wú)發(fā)熱、黃疸等伴隨癥狀。(1.5分)

　　大小便、飲食、睡眠、體重情況。(0.5分)

　?、谠\療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有集體發(fā)病者，有無(wú)藥物過(guò)敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)潰瘍病或慢性胃炎史，有無(wú)腹部手術(shù)史。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　例題3

　　簡(jiǎn)要病史：女性，45歲，反復(fù)上腹脹滿1個(gè)月，伴嘔吐1周。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分)：幽門梗阻(胃十二指腸潰瘍并發(fā))。

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　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(7分)

　　嘔吐時(shí)間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量。(3分)

　　誘發(fā)因素，有無(wú)口渴、尿少、乏力、手足抽搐等伴隨癥狀。(3分)

　　飲食、睡眠、大小便及體重改變情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(guò)(3分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，是否做過(guò)上消化道造影、胃鏡檢查。(2分)

　　藥物治療情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無(wú)胃、肝、膽疾病病史，有無(wú)腹部手術(shù)史。(2分)

　　有無(wú)藥物過(guò)敏史。(1分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分).

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　例題4

　　簡(jiǎn)要病史：男性，18歲，惡心、嘔吐、尿黃12天，發(fā)熱1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：急性肝炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分)

　　有無(wú)上呼吸道感染、不潔飲食、飲酒及服藥史。(2分)

　　尿的顏色，是否伴尿頻、尿急、尿痛。(2分)

　　熱型，體溫是多少，有無(wú)出汗、寒戰(zhàn)。(1分)

　　有無(wú)腹痛、嘔吐及嘔吐物的性狀，有無(wú)皮膚瘙癢、大便顏色改變，有無(wú)腰痛、顏面及下肢水腫。(2分)

　　飲食、尿量、睡眠、神志情況及體重變化情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過(guò)敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無(wú)肝膽、胰腺疾病史，有無(wú)腎病史，有無(wú)與肝炎患者接觸史，有無(wú)輸血史。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

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