2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點：泌尿系統(tǒng)（第二節(jié)）

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點之泌尿系統(tǒng)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　第二節(jié):腎小球疾病

　　一、概述

　　●急性腎炎和急性腎小球腎炎在做題時認為一回事，都與免疫有關(guān)。

　　(一)發(fā)病機制：免疫

　　多數(shù)腎小球是免疫介導性炎癥疾病

　　(二)原發(fā)性腎小球疾病的臨床與病理分類

　　1.原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類：

　　(1)急性腎小球腎炎。

　　(2)急進性腎小球腎炎。

　　(3)慢性腎小球腎炎。

　　(4)隱匿性腎小球腎炎。

　　(5)腎病綜合征。

　　腎小球疾病病理學分類：

　　(1)輕微病變性腎小球腎炎。

　　(2)局灶性節(jié)段性病變。

　　(3)彌漫性腎小球腎炎：

　　1)膜性腎病

　　2)增生性腎炎：①系膜增生性腎小球腎炎。

　　②毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

　?、巯的っ氀苄阅I小球腎炎。

　?、苄略麦w性腎小球腎炎。

　　3)硬化性腎小球腎炎。

　　4)未分類的腎小球腎炎

　　(三)確診腎病的方式：腎活檢。

　　(四)常見的臨床表現(xiàn)：水腫，從眼瞼開始。

　　引起水腫的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血癥，導致水腫。

　　二、急性腎小球腎炎(最常見的腎病)

　?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機制

　　(1)病理類型：毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎

　　(2)常因β溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”(常見為A組12型等)感染所致;

　　(3)發(fā)病部位：上呼吸道感染(特別是扁桃體炎)及皮膚(多位膿包瘡)。

　　(4)發(fā)病機制：由β溶血性鏈球菌感染誘發(fā)的免疫疾病(也是自限性疾病)。

　　急性腎小球腎炎=上呼吸道感染+血尿+(兒童)

　?。ǘ┡R床表現(xiàn)

　　●1-3周的上呼吸道感染病史，多見于兒童，男性多于女性。

　　1.腎小球源性血尿(●最突出的臨床表現(xiàn))：100%的患者都有鏡下血尿;

　　40%患者可有肉眼血尿。

　　2.水腫：80%以上患者有水腫;

　　3.高血壓：約80%患者出現(xiàn)。

　　4.腎功能異常

　　5.免疫學檢查異常：

　　(1)起病初期血清補體C3下降：8周內(nèi)逐漸恢復正常者，是腎小球腎炎;超過8周還沒有正常者，必須進行腎活檢確診。(考點)

　　(2)血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期內(nèi)曾有過鏈球菌感染，并不能代表有腎炎。

　?。ㄈ┰\斷和鑒別診斷

　　●急性腎小球腎炎=上呼吸道感染(特別是扁導體)+血尿+C3下降，8周內(nèi)恢復

　　診斷困難時用腎活檢，臨床指征為：

　?、偕倌?周以上或進行性尿量減少伴腎功能惡化者;

　?、诓〕坛^2個月而無好轉(zhuǎn)趨勢者;

　　③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。

　　（四）治療原則

　　1.以休息對癥為主：因為是自限性疾病所以絕對不能使用激素和細胞毒類藥物。

　　2.治療感染：可以用青霉素。

　　3.透析治療：最好的方法。

　　三、急進性腎小球腎炎

　　(一)概念

　　急進性腎小球腎炎病理類型：新月體性腎炎

　　(二)常見病因及RPGN分型(必考1分)

　?、裥?抗腎小球基底膜(GBM)抗體型)：IgG及C3沿腎小球毛細血管壁呈線條樣沉積;

　　Ⅱ型(免疫復合物型)：血中存在循環(huán)免疫復合物，IgG及C3呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)和毛細血管壁

　?、笮?無免疫復合物型)：血中存在抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性

　　●記憶歌訣：Ⅰ型抗膜線條樣、Ⅱ型復合顆粒狀、Ⅲ型安卡非免疫。

　　(三)診斷與鑒別診斷

　　●急進性腎小球腎炎=急性腎小球腎炎(血尿、水腫、高血壓)+腎功能短期急劇惡化(少尿、無尿、氮質(zhì)血癥)

　　1.診斷：●腎穿刺標本中50%以上的腎小球有大新月體(新月體占腎小囊面積50%以上)才能確診。

　　2.鑒別：是否有少尿、無尿、氮質(zhì)血癥

　　急性腎小球腎炎：沒有少尿、無尿;

　　急進性腎小球腎炎：有少尿、無尿。

　　(四)治療原則 ：可以短期用激素。

　　RPGN進展快，如能早期診斷，及時予以強化免疫抑制治療，可改善患者預后。

　　1.血漿置換：Ⅰ型、Ⅲ型適用，是Ⅰ型首選的治療方法。

　　2.甲潑尼龍沖擊療法(激素治療)：對Ⅱ、Ⅲ型效果較好;

　　3. 細胞毒藥物(免疫抑制劑)：常用藥物為環(huán)磷酰胺，不能做為首選和單獨用，只有在激素依耐和無效時才用。

　　四、慢性腎小球腎炎

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，急性腎炎病情遷延(1年以上)，腎功能逐步惡化，進入尿毒癥。

　　(二)診斷和鑒別診斷

　　●記憶：慢性腎小球腎炎=急性腎小球腎炎病情遷延(1年以上)

　　(三)治療

　　以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善臨床癥狀、防治并發(fā)癥為目的。

　　不以消除尿蛋白及血尿為目的。

　　1.飲食限鹽：慢性腎小球腎炎低蛋白飲食。

　　2.積極控制血壓：尿蛋白小于1g/d 血壓控制目標為130/80mmHg以下

　　尿蛋白大于1g/d，應(yīng)小于125/75mmHg)。

　　●記憶：大女人愛我(25)親我(75)，小女人是三(130)八(80)

　　3.藥物：首選具有保護腎臟的藥物ACEI(但高血鉀，血肌酐大于350的不用)

　　五、腎病綜合征

　　以血尿起病的是腎炎

　　腎炎臨場表現(xiàn)：血尿;腎病的臨床表現(xiàn)：蛋白尿;

　　●做題訣竅：血尿、蛋白尿、高血壓：以血尿起病的是腎炎;

　　蛋白尿、血尿、高血壓：以蛋白尿起病的是腎病。

　　(一)診斷標準：前兩條必備，特別是第一條!

　　1.大量蛋白尿(尿蛋白定量超過3.5g/d);

　　●做題時，只要尿蛋白超過3.5g就是腎病;尿蛋白少于3.5g就是腎炎。

　　2.血漿白蛋白低于30g/L

　　3.水腫。

　　4.高脂血癥。

　　腎病綜合征分型：

　　(二)繼發(fā)性腎病綜合征的原因及主要特點

　　1.青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點：

　　(1)過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年。

　　(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青壯年女性。

　　(3)乙肝病毒相關(guān)腎炎：可發(fā)生在任何年齡。

　　2.中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點

　　(1)糖尿病腎?。菏抢^發(fā)性腎病綜合征最常見的類型，臨表：水腫和蛋白尿。見于病程10年以上的糖尿病的中老年。

　　(2)腎淀粉樣變：腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積，臨表：持續(xù)性蛋白尿。

　　(3)骨髓瘤性腎病 ①漿細胞惡性增生;

　?、谂R表：骨痛、扁骨X線片可見溶骨表現(xiàn);

　　③血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白陽性。

　　(三)治療

　　首選：糖皮質(zhì)激素

　　通過抑制免疫反應(yīng)及免疫介導的炎癥反應(yīng)減少滲出、細胞增生和浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。

　　(1)開始用量要足：常用藥物是潑尼松，1mg/(kg?d)，常用量為每日40～60mg清晨頓服。

　　(2)足量用藥時間要夠長：一般為6～8周(短期治療有效者，亦應(yīng)堅持此期限)，必要時可延長到12周。 短期治療無效也要堅持到這個時間!

　　(3)治療有效者要緩慢減藥：總療程一般不少于1年，有的患者需應(yīng)用更長時間。

　　3.糖皮質(zhì)激素治療后的反應(yīng)患者用藥后可出現(xiàn)三種不同結(jié)果：

　　(1)激素敏感用藥后病情緩解。

　　(2)激素依賴用藥后有效但于減藥過程中經(jīng)常出現(xiàn)病情反復。

　　(3)激素無效。

　　(四)免疫抑制劑及其他治療 用于激素依賴用藥和激素無效的

　　(五)并發(fā)癥的防治

　　1.感染：最常見的并發(fā)癥

　　2.血栓和栓塞并發(fā)癥：腎靜脈(當血漿白蛋白<20g/L時提示高凝狀態(tài)，需抗凝治療)

　　3.急性腎衰;

　　4.脂肪代謝紊亂致心血管并發(fā)癥。

　　六、IgA腎病

　　（一）概念及診斷依據(jù)

　　以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病理改變的一組腎小球疾病。

　　●IgA腎病是腎小球源性血尿最常見的原因。

　　（二）臨床表現(xiàn)

　　1.年輕人常見，80%分布在16～35歲。

　　2.發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染，感染后數(shù)小時至1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。

　　3.血尿突出，近100%有鏡下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。

　　4.約40%患者可有一過性血IgA增高。

　　●記憶：一種腎病只有血尿，沒有水腫、蛋白尿和高血壓，就是IgA腎病。

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