臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)歷年重復(fù)考點(diǎn)：宮頸癌

　　臨床助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)歷年重復(fù)考點(diǎn)之宮頸癌，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對(duì)大家有幫助。

　　概述

　　宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤(rùn)癌為45～55歲，近年來其發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。近幾十年宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。

　　病因

　　病因可能與以下因素相關(guān)：

　　1.病毒感染

　　高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染。

　　2.性行為及分娩次數(shù)

　　多個(gè)性伴侶、初次性生活<16歲、初產(chǎn)年齡小、多孕多產(chǎn)等與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)。

　　3.其他生物學(xué)因素

　　沙眼衣原體、單純皰疹病毒II型、滴蟲等病原體的感染在高危HPV感染導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)病過程中有協(xié)同作用。

　　4.其他行為因素

　　吸煙作為HPV感染的協(xié)同因素可以增加子宮頸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。另外，營(yíng)養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差也可影響疾病的發(fā)生。

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)早期宮頸癌常無明顯癥狀和體征，宮頸可光滑或難與宮頸柱狀上皮異位區(qū)別。頸管型患者因?qū)m頸外觀正常易漏診或誤診。隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

　　1.癥狀

　　(1)陰道流血 早期多為接觸性出血;中晚期為不規(guī)則陰道流血。出血量根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管情況而不同，若侵襲大血管可引起大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多;老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。一般外生型較早出現(xiàn)陰道出血癥狀，出血量多;內(nèi)生型較晚出現(xiàn)該癥狀。

　　(2)陰道排液 多數(shù)患者有陰道排液，液體為白色或血性，可稀薄如水樣或米泔狀，或有腥臭。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。

　　(3)晚期癥狀 根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等;癌腫壓迫或累及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥;晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。

　　2.體征

　　原位癌及微小浸潤(rùn)癌可無明顯肉眼病灶，宮頸光滑或僅為柱狀上皮異位。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)不同體征。外生型宮頸癌可見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，腫瘤質(zhì)脆易出血;內(nèi)生型宮頸癌表現(xiàn)為宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管膨大;晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時(shí)，可見贅生物生長(zhǎng)于陰道壁或陰道壁變硬;宮旁組織受累時(shí)，雙合診、三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬或形成冰凍狀盆腔。

　　3.病理類型

　　常見鱗癌、腺癌和腺鱗癌三種類型。

　　(1)鱗癌 按照組織學(xué)分化分為Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)為高分化鱗癌，Ⅱ級(jí)為中分化鱗癌(非角化性大細(xì)胞型)，Ⅲ級(jí)為低分化鱗癌(小細(xì)胞型)，多為未分化小細(xì)胞。

　　(2)腺癌 占宮頸癌15%～20%。主要組織學(xué)類型有2種。①黏液腺癌：最常見，來源于宮頸管柱狀黏液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，腺上皮細(xì)胞增生呈多層，異型性增生明顯，見核分裂象，癌細(xì)胞呈乳突狀突入腺腔?？煞譃楦摺⒅?、低分化腺癌。②惡性腺瘤：又稱微偏腺癌，屬高分化宮頸管黏膜腺癌。癌性腺體多，大小不一，形態(tài)多變，呈點(diǎn)狀突起伸入人宮頸間質(zhì)深層，腺上皮細(xì)胞無異型性，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　(3)腺鱗癌 占宮頸癌的3%～5%。是由儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)向腺細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞分化發(fā)展而形成。癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分。

　　4.轉(zhuǎn)移途徑

　　主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少見。

　　(1)直接蔓延最常見，癌組織局部浸潤(rùn)，向鄰近器官及組織擴(kuò)散。常向下累及陰道壁，極少向上由宮頸管累及官腔;癌灶向兩側(cè)擴(kuò)散可累及宮頸旁、陰道旁組織直至骨盆壁;癌灶壓迫或侵及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管阻塞及腎積水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直腸，形成膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺。

　　(2)淋巴轉(zhuǎn)移：癌灶局部浸潤(rùn)后侵入淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液引流進(jìn)入局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散。淋巴轉(zhuǎn)移一級(jí)組包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié);二級(jí)組包括腹股溝深、淺淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

　　(3)血行轉(zhuǎn)移較少見，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、肝或骨骼等

　　檢查

　　1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

　　是宮頸癌篩查的主要方法，應(yīng)在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)取材。

　　2.宮頸碘試驗(yàn)

　　正常宮頸陰道部鱗狀上皮含豐富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色區(qū)說明該處上皮缺乏糖原，可能有病變。在碘不染色區(qū)取材活檢可提高診斷率。

　　3.陰道鏡檢查

　　宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上、TBS分類為鱗狀上皮內(nèi)瘤變，均應(yīng)在陰道鏡觀察下選擇可疑癌變區(qū)行宮頸活組織檢查。

　　4.宮頸和宮頸管活組織檢查

　　為確診宮頸癌及宮頸癌前病變的可靠依據(jù)。所取組織應(yīng)包括間質(zhì)及鄰近正常組織。宮頸刮片陽(yáng)性，但宮頸光滑或?qū)m頸活檢陰性，應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。

　　5.宮頸錐切術(shù)

　　適用于宮頸刮片檢查多次陽(yáng)性而宮頸活檢陰性者;或?qū)m頸活檢為宮頸上皮內(nèi)瘤變需排除浸潤(rùn)癌者?？刹捎美涞肚谐h(huán)形電切除或冷凝電刀切除。

　　治療

　　根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。

　　1.手術(shù)治療

　　手術(shù)主要用于早期宮頸癌患者。

　　常用術(shù)式有：全子宮切除術(shù);次廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);腹主動(dòng)脈旁淋巴切除或取樣。年輕患者卵巢正常可保留。對(duì)要求保留生育功能的年輕患者，屬于特別早期的可行宮頸錐形切除術(shù)或根治性宮頸切除術(shù)。根據(jù)患者不同分期選用不同的術(shù)式。

　　2.放射治療

　　適用于：①中晚期患者;②全身情況不適宜手術(shù)的早期患者;③宮頸大塊病灶的術(shù)前放療;④手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。

　　3.化療

　　主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，近年也采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)前新輔助化療(靜脈或動(dòng)脈灌注化療)來縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉(zhuǎn)移，也用于放療增敏。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、博來霉素、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等。

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