臨床助理醫(yī)師考試婦產科學歷年重復考點：前置胎盤

　　臨床助理醫(yī)師考試婦產科學歷年重復考點之前置胎盤，環(huán)球網校醫(yī)學考試網搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　前置胎盤癥狀

　　前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產時，發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血。妊娠晚期子宮下段逐漸伸展，牽拉宮頸內口，宮頸管縮短;臨產后規(guī)律宮縮使宮頸管消失成為軟產道一部分。宮頸外口擴張，附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤前置部分不能相應伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血。前置胎盤出血前無明顯誘因。初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血自然停止;也有初次即發(fā)生致命性大出血而導致休克。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤出血常反復發(fā)生，血量也越來越多。陰道流血發(fā)生遲早、反復發(fā)生次數、出血量多少與前置胎盤類型有很關。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，成為“警戒性出血”。邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產后，出血量較少。部分性前置胎盤初次出血時間、出血量及反復出血次數，介于兩者之間。

　　前置胎盤體征

　　患者一般情況與出血量有關。大量出血呈現面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現。腹部檢查：子宮軟、無壓痛、大小與妊娠周數相符。由于子宮下段有胎盤占據，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并發(fā)胎位異常。反復出血或一次出血量過多可使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。當前置胎盤附著于子宮前壁時，可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音。臨產時檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。

　　前置胎盤病因

　　1.子宮體部內膜病變

　　如產褥感染、多產、多次刮宮及剖宮產等，引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，使子宮蛻膜血管生長不全，當受精卵植入時，血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而擴大胎盤面積，伸展到子宮下段。

　　2.胎盤面積過大

　　如雙胎的胎盤面積較單胎為大而達到子宮下段。雙胎的前置胎盤發(fā)生率較單胎高一倍。

　　3.胎盤異常

　　如副胎盤，主要胎盤在子宮體部，而副胎盤則可達子宮下段近宮頸內口處。

　　4.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

　　當受精卵達子宮腔時，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。

　　前置胎盤診斷

　　1.病史及臨床表現

　　對既往患者有多次刮宮、分娩史，子宮手術史，吸煙或亂用麻醉藥物史，或高齡孕婦、雙胎等病史，可對前置胎盤類型做出初步診斷。

　　2.超聲檢查

　　B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤及宮頸的位置，并根據胎盤下緣與宮頸內口的關系，明確前置胎盤的類型。陰道B型超聲能更準確地確定胎盤邊緣和宮頸內口的關系。B型超聲診斷前置胎盤時，須注意妊娠周數。妊娠中期胎盤占據子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內口機會較多;妊娠晚期胎盤占據宮壁面積減少到1/3或1/4。子宮下段形成及伸展增加宮頸內口與胎盤邊緣間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP。妊娠中期檢查發(fā)現胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應稱為胎盤前置狀態(tài)。

　　3.產后檢查胎盤和胎膜

　　對產前出血患者，產后應仔細檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤;若前置胎盤部位的母體面有陳舊性黑紫色陳舊血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm，則為前置胎盤。

　　前置胎盤終止妊娠

　　(1)終止妊娠指征 孕婦反復發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應終止妊娠;胎齡達孕36周以上，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者;胎齡未達孕36周，出現胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現胎心異常者;出現量多，危及胎兒;胎兒已死亡或出現難以存活的畸形，如無腦兒。

　　(2)剖宮產 剖宮產可在短時間內娩出胎兒，迅速結束分娩，對母兒相對安全，是處置前置胎盤的主要手段。

　　(3)陰道分娩 邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血量不多、無頭盆不稱和胎位異常，在短時間內能結束分娩者，可予試產。人工破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血，并可促進子宮收縮加快產程。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。

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