臨床助理醫(yī)師呼吸系統(tǒng)復(fù)習(xí)精講：支氣管哮喘

　　一、概念

　　支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種炎癥細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　二、病因、發(fā)病機(jī)制

　　(一)病因

　　1.哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

　　2.環(huán)境因素中主要包括某些激發(fā)因素：

　　(1)特異和非特異性吸入物如：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫。

　　(2)感染如：細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等。

　　(3)食物如：魚(yú)、蝦、蛋類、牛奶等。

　　(4)藥物如：普萘洛爾 (心得安)、阿司匹林等。

　　(5)其它：氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.免疫學(xué)機(jī)制：外源性哮喘，I型變態(tài)反應(yīng)，為變應(yīng)原導(dǎo)致有特異性體質(zhì)的人體漿細(xì)胞產(chǎn)生致敏的抗體 IgE，人體再接觸變應(yīng)原后，經(jīng)速發(fā)型哮喘反應(yīng)引起哮喘發(fā)作。

　　2.氣道炎癥：氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)，這種炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果。

　　3.氣道高反應(yīng)性(AHR)：是哮喘發(fā)生、發(fā)展的另一個(gè)重要因素，目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一，表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。

　　4.神經(jīng)機(jī)制：神經(jīng)因素也被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，哮喘與b-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀：

　　1.反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。

　　2.哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張劑后緩解或自行緩解。

　　3.有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘);有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難(運(yùn)動(dòng)性哮喘)。

　　4.夜間或凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。

　　(二)體征：

　　1.雙肺聞及廣泛的哮鳴音。

　　2.輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，后者稱為寂靜胸。

　　四、輔助檢查：

　　(一)痰液檢查：涂片在鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。

　　(二)呼吸功能檢查：

　　1.通氣功能檢測(cè)：呈阻塞性通氣功能障礙。

　　發(fā)作時(shí)1秒鐘用力呼氣量(FEV1)、1秒鐘用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分率(FEV1%)、1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、呼氣峰值流速(PEF)顯著降低。

　　2.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：如FEV1較用藥前增加>15%(7版教材為12%及以上，建議了解即可)，且其絕對(duì)值增加>200ml，可判斷為舒張?jiān)囼?yàn)(+)，表明氣道阻塞具有可逆性，有助于支氣管哮喘的診斷。

　　3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。

　　4.最大呼氣流量(PEF)及其變異律測(cè)定：晝夜(或凌晨與下午)PEF變異率≥20%有助于診斷。

　　(三)血?dú)夥治觯喊l(fā)作時(shí)，可有PaO2降低，由于過(guò)度通氣而使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒;嚴(yán)重哮喘時(shí)，可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，并可合并代謝性酸中毒。

　　(四)胸部X線檢查：哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)雙肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài);緩解期多無(wú)明顯異常。

　　五、診斷

　　(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

　　2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

　　3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

　　5.臨床表現(xiàn)不典型者至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：

　　(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(+)。

　　(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+)： FEV1增加15%，且增加值>200ml。

　　(3)呼氣峰值流速(PEF)晝夜變異率≥20%。

　　符合第1-4條，或4-5條者可診斷支氣管哮喘

　　(二)診斷分期

　　1.急性發(fā)作期：呼吸困難、咳嗽等癥狀突然發(fā)生或加劇。常有呼吸困難，呼氣流量降低為特征。

　　2.慢性持續(xù)期：每周均有不同頻度和(或)不同程度的出現(xiàn)癥狀。

　　3.臨床緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療臨床癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

　　(三)診斷分級(jí)

　　1.規(guī)則治療前病情嚴(yán)重程度的分級(jí)(間歇發(fā)作、輕度持續(xù)發(fā)作、中度持續(xù)

　　發(fā)作、重度持續(xù)發(fā)作)

　　2.控制水平的分級(jí)(控制、部分控制、未控制)

　　3.哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)(輕度、中度、重度、危重度)

　　六、鑒別診斷

　　(一)心源性哮喘

　　1.心臟病史。

　　2.咳粉紅色泡沫痰。

　　3.雙肺聞及廣泛濕?音及哮鳴音。

　　(二)喘息性慢性支氣管炎

　　1.慢性咳嗽、咳痰并伴有喘息。

　　2.肺部出現(xiàn)散在的干濕?音，可聞及哮鳴音。

　　(三)支氣管肺癌

　　1. 呼吸困難進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因;咳嗽;咯血。

　　2. 肺部聞及局限的喘鳴音。

　　3. 痰中可找到癌細(xì)胞;影像學(xué)檢查可明確診斷。

　　七、治療

　　(一)脫離變應(yīng)原：是防治哮喘最有效的方法。

　　(二)藥物

　　1. 緩解哮喘發(fā)作(支氣管舒張藥)

　　(1)β2受體激動(dòng)劑：控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物;用藥方法：吸入、口服或靜脈注射;首選吸入法;注射用藥用于嚴(yán)重哮喘。

　　(2)抗膽堿藥：適用于夜間哮喘及多痰的患者;與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入，有協(xié)同作用;用藥方法：吸入。

　　(3)茶堿類：是目前治療哮喘的有效藥物;與糖皮質(zhì)激素和用具有協(xié)同作用;用藥方法：口服、靜脈注射;后者主要用于重危癥患者。

　　2.控制哮喘發(fā)作(抗炎藥)― 糖皮質(zhì)激素：

　　由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，本藥是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。吸入治療：是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法;口服：用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期治療的患者;靜脈注射：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)用。

　　(三)急性發(fā)作期治療

　　1.輕度：間斷吸入短效β2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇或特布他林200～400μg/次;療效不佳時(shí)可加服β2受體激動(dòng)劑控釋片，或小量茶堿控釋片(200mg/d)。

　　2.中度：規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入;或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑;若不能緩解，持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或口服糖皮質(zhì)激素：必要時(shí)用氨茶堿靜脈注射。

　　3.重度至危重：持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或合并抗膽堿藥;靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿;及早靜脈滴注琥珀酸氫化考的松300～ 600mg/d待病情緩解后，再漸減量，改為口服。

　　(四)哮喘的長(zhǎng)期治療

　　(五)其它藥物：

　　1.白三烯調(diào)節(jié)劑：可減少吸入激素的劑量、減輕哮喘癥狀，尤其適用于阿司匹林和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘治療。

　　2.色苷酸鈉：一種非激素類抗炎劑，可抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞中炎性介質(zhì)的釋放。

　　(六)變應(yīng)原免疫治療(減敏治療)：塵螨、花粉等變應(yīng)原，改良注射，以降低氣道高反應(yīng)性，減輕哮喘癥狀。

　　八、預(yù)防

　　(一)初級(jí)預(yù)防:去除環(huán)境中的致喘因子

　　(二)次級(jí)預(yù)防：無(wú)臨床癥狀時(shí)早期診斷及治療

　　(三)第3級(jí)預(yù)防：控制癥狀，防止惡化，減少并發(fā)癥改善預(yù)后。

　　【練習(xí)題】

　　1.支氣管哮喘發(fā)作時(shí)最常見(jiàn)的血?dú)飧淖兪?/P>

　　A.pH值上升、PaO2下降、PaCO2降低

　　B.pH值上升、PaO2下降、PaCO2上升

　　C.pH值下降、PaO2下降、PaCO2降低

　　D.pH值下降、PaO2下降、PaCO2上升

　　E.pH值正常、PaO2下降、PaCO2上升

　　『正確答案』A

　　2.女性，20歲。反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、咳嗽2年。體檢：雙肺散在哮鳴音，心臟無(wú)異常。有助于明確診斷的輔助檢查結(jié)果是

　　A.呼氣峰值流速(PEF)顯著降低

　　B.l秒鐘用力呼氣量(FEV1)降低

　　C.最大呼氣中段流量降低

　　D.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+)

　　E.X線胸片顯示肺紋理稍多

　　『正確答案』D

　　(共用題干)

　　男性，42歲。自幼起咳嗽、咳痰、喘息，多為受寒后發(fā)作，靜滴“青霉素”可緩解，10～24歲無(wú)發(fā)作，25歲又有一次大發(fā)作，發(fā)作時(shí)大汗淋漓、全身發(fā)紺、端坐，肺部可聞及哮鳴音，靜脈推注“氨茶堿、地塞米松”后完全緩解。而后反復(fù)出現(xiàn)夜間輕微喘息，每周發(fā)作3次以上，不能入睡，呼氣峰值流速(PEF)晝夜變異率為35%。查體：雙肺聽(tīng)診未聞及干濕?音，心率90次/分。

　　3.最可能的診斷是

　　A.支氣管哮喘急性發(fā)作期

　　B.支氣管哮喘非急性發(fā)作期

　　C.先天性心臟病急性左心衰竭

　　D.肺源性心臟病失代償期

　　E.喘息型慢性支氣管炎急性發(fā)作

　　『正確答案』B

　　4.根據(jù)病情程度選擇藥物治療最佳方案是

　　A.每日吸入氨茶堿 + 靜脈滴注β2受體激動(dòng)劑

　　B.每日霧化吸入β2受體激動(dòng)劑 + 靜脈滴注氨茶堿

　　C.每日霧化吸入抗膽堿藥 + 口服β2受體激動(dòng)劑

　　D.每日吸入糖皮質(zhì)激素 + 吸入β2受體激動(dòng)劑

　　E.每日定量吸入糖皮質(zhì)激素 + 靜脈滴注β2受體激動(dòng)劑

　　『正確答案』D

　　5.為了提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，教育該患者需掌握

　　A.正確使用氣霧劑的方法

　　B.哮喘患者不發(fā)作可不用藥

　　C.抗生素可根治哮喘

　　D.哮喘患者不發(fā)作不能使用激素

　　E.哮喘患者需長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑

　　『正確答案』A