2012臨床助理醫(yī)師內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病急性并發(fā)癥

　　糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病病情加重，脂肪分解加速，產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。當(dāng)酮體超過機(jī)體的氧化能力時，血中酮體升高并從尿中排出，稱為糖尿病酮癥。乙酰乙酸、β羥丁酸為強(qiáng)有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲備堿，超過機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力，發(fā)生代謝性酸中毒.稱為糖尿病酮癥酸中毒。

　　(1) 誘因 1型糖尿病有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型病人在一定誘因作用下也會發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，常見的誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時可無明顯誘因。

　　(2) 臨床表現(xiàn) 早期呈糖尿病癥狀加重，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大、呼氣中有爛蘋果味。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)明顯失水，尿量減少，血壓下降，意識模糊，嗜睡以至昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查尿搪、尿酮體均強(qiáng)陽性。血糖明顯升高，多數(shù)在16.7～33.3mmol/L (300～600mg/d1)。 血酮體定量檢查多在4.8mmo1/L(50mg/d1)以上。CO2結(jié)合力降低，輕者約13.5～18.0mmol/L，重者在9.0mmol/L以下，血pH<7.35。治療前血鉀正常或偏低，尿少時升高，治療后可出現(xiàn)低血鉀，嚴(yán)重者發(fā)生心律失常。血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐增高。

　　(3) 治療 對單純酮癥，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)整胰島素劑量，給予輸液，并持續(xù)至酮癥消失。對糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)立即搶救，根據(jù)以下原則結(jié)合實(shí)際情況靈活運(yùn)用。

　　1)輸液：立即靜脈滴注生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液，如無心功能不全，開始2～4小時內(nèi)輸1000～2000ml，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、外周循環(huán)狀態(tài)決定補(bǔ)液量及速度，一般每4～6小時輸1000ml，第1個24小時總輸液量約4000～5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000ml。如有低血壓或休克，快速補(bǔ)液不能提高血壓.可適當(dāng)輸膠體溶液并輔以其他抗休克措施。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)左右時，可改輸5%葡萄糖液。

　　2)胰島素治療：小劑量胰島素治療方案： 0.1 U/(kg?h)有簡便、有效、安全等優(yōu)點(diǎn)，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀。抽血送各種生化測定后，立即靜脈推注普通胰島素10～20U，隨后將普通胰島素加入輸液(生理鹽水)中按5U/h輸注(應(yīng)另建輸液途徑)。治療過程中，每l～2小時檢測尿糖、尿酮，每2～4小時檢測血糖、鉀、鈉等。開始治療2小時后如血糖無肯定下降，提示病人對胰島素敏感性差，胰島素用量可適當(dāng)加大。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L(250mg/d1)時，改輸5%葡萄糖液，并加入胰島素，可按每3～4g葡萄糖加1U或2～4U/h胰島素輸注。尿酮體消失后,根據(jù)病人病情及進(jìn)食情況，逐漸恢復(fù)規(guī)則的胰島素皮下注射治療。

　　3)糾正酸中毒：輕癥者經(jīng)上述處理后可逐步糾正失鈉和酸中毒，不必補(bǔ)堿：重癥者如血pH<7.1，血碳酸根<5mmol(相當(dāng)于CO2結(jié)合力4.5～6.7mmol/L)，可少量補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉，應(yīng)注意如補(bǔ)堿過多或過快有加重細(xì)胞缺氧和誘發(fā)腦水腫的危險。

　　4)糾正電解質(zhì)紊亂：糖尿病酮癥酸中毒多有不同程度的缺鉀，但由于失水和酸中毒，治療前血鉀數(shù)值不能反映真正血鉀情況。經(jīng)輸液、胰島素治療和酸中毒后，血鉀常明顯下降。若治療前血鉀正常，每小時尿量40ml以上，可在輸液和胰島素治療后開始補(bǔ)鉀：若每小時尿量<30ml，宜暫緩補(bǔ)鉀待尿量增加后再補(bǔ)。如治療前血鉀水平高于正常，暫不補(bǔ)鉀。

　　5)去除誘因和防治并發(fā)癥：包括抗感染，抗休克，防止心力衰竭和心律失常，及時處理可能發(fā)生的腎功能衰竭和腦水腫等：如無特殊情況，應(yīng)鼓勵病人進(jìn)食。

　　2.高滲性非酮癥性糖尿病昏迷 高滲性酮癥性糖尿病昏迷多見于50～70歲的中、老年人，多數(shù)病人無糖尿病史或僅有輕度糖尿病癥狀。本癥病情危重，并發(fā)癥多，死亡率可高達(dá)40%以上，因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。

　　1. 誘因 常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分以及使用某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥等。有時在病程早期因誤診而輸入葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含糖飲料可促使病情惡化。

　　2. 臨床表現(xiàn) 起病時有多尿、多飲，但多食不明顯。以后失水情況逐漸加重，逐漸出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐，終至

　　昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查突出表現(xiàn)為血糖明顯增高，常在33.3mmol/L(600mg/d1)以上，通常為33.3～66.6mmol/L(600～1200mg/d1)，血鈉升高可達(dá)155mmol/L，血尿素氮及肌酐升高，血漿滲透壓顯著增高，一般在350mmol/L以上。尿糖強(qiáng)陽性，但無酮癥或較輕。

　　3. 治療 大致與糖尿病酮癥酸中毒處理相同。囑病人飲水或胃管給水?？上褥o脈輸生理鹽水1000～2000ml后再根據(jù)血鈉和滲透壓結(jié)果決定，如血漿滲透壓仍>350mmol/L，血鈉>155mmol/L，可考慮輸0.45%氯化鈉，但有誘發(fā)腦水腫及溶血可能。當(dāng)滲透壓降至330mmol/L時，應(yīng)改輸?shù)葷B溶液。胰島素用法同糖尿病酮癥酸中毒。應(yīng)積極治療誘發(fā)病和各種并發(fā)癥，如感染、心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭、腦水腫等。加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，預(yù)防尿路和肺部感染等。

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