臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):骨性關(guān)節(jié)炎(2)

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):骨性關(guān)節(jié)炎(2)

　　實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血沉大多正常，C 反應(yīng)蛋白不高、類風(fēng)濕因子和自身抗體陰性。關(guān)節(jié)液黃色或草黃色、粘度正常、凝固試驗(yàn)正常、白細(xì)胞數(shù)低于以 106/L 、葡萄糖含量很少低于血糖水平之半。

　　二、X線檢查早期正常。典型 X 線表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。嚴(yán)重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位。

　　三、CT、MRI磁共振顯像能顯示早期軟骨病變;半月板、韌帶等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的異常，有利于早期診斷。但價(jià)格較貴，未能普及。 CT 用于椎間盤病的診斷明顯優(yōu)于 X 線。

　　診斷  環(huán)球網(wǎng)校

　　一、手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn))(ACR1990年修訂)

　　1. 近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵

　　2. 10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)

　　3. 掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)

　　4. 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個(gè)

　　5. 10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)

　　滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關(guān)節(jié)炎

　　注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。

　　二、膝骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) (ACR1986年修訂)

　　臨床標(biāo)準(zhǔn)

　　1. 近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛

　　2.關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音

　　3. 晨僵≤30min

　　4. 年齡≥38歲

　　5. 膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響

　　6. 膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴彈響

　　滿足1+2+3+4條，或1+2+3+5條或1+6條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎

　　臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

　　1. 近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛

　　2. X線片示骨贅形成

　　3. 關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎(至少符合：透明、粘性、WBC<2×106/L之兩項(xiàng)

　　4. 不能查滑液者，年齡≥40歲

　　5. 晨僵≤30min

　　6. 有骨摩擦音

　　滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎

　　三、髖骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)(ACR1991年修訂)

　　臨床標(biāo)準(zhǔn)

　　1.一個(gè)月來大多數(shù)時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛

　　2.髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋≤15°

　　3. 髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋>15°

　　4.ESR≤45mm/h

　　5.ESR未查，髖關(guān)節(jié)屈曲≤15°

　　6.晨僵≤60分鐘7.年齡>50歲

　　符合1+2+4或1+2+5或1+3+6+7者可診斷骨性關(guān)節(jié)炎

　　臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

　　1. 近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛

　　2. 血沉≤20mm/h

　　3. X線片有骨贅形成

　　4. X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄

　　滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關(guān)節(jié)炎

　　鑒別診斷

　　(一)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于年輕女性，常伴全身系統(tǒng)癥狀，一般不難與本病鑒別，錯(cuò)誤診斷系由于Heberden“s結(jié)節(jié)和Bouchard”s結(jié)節(jié)伴手指偏斜畸形易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點(diǎn)。偶有發(fā)生于下肢負(fù)重關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴繼發(fā)性骨刺改變者甚易與本病混淆，此時(shí)正常血沉、類風(fēng)濕因子陽性，滑膜液檢查正常，有利于退行性關(guān)節(jié)病的診斷。

　　(二)強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)

　　主要癥狀為下背部酸痛，脊柱僵硬感，活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)亦常受累，有時(shí)癥狀與本病相似，但強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)生于年輕男性，主要病變?cè)陧g帶附著部，逐漸骨化以致強(qiáng)直，嚴(yán)重者脊柱的前后縱韌帶，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣變，而椎間盤則很少累及，X線表現(xiàn)和退行性脊柱病變有明顯不同。

　　治療

　　無特效藥物能中止本病的進(jìn)展，但綜合性的治療措施在減輕疼痛，保護(hù)關(guān)節(jié)功能方面還是比較滿意的。治療方面首先要讓患者對(duì)本病有所認(rèn)識(shí)，知道如何保護(hù)關(guān)節(jié)，避免對(duì)關(guān)節(jié)的過度壓力;肥胖者要減肥;糾正不正的姿勢(shì);在病情穩(wěn)定期進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捯匝泳応P(guān)節(jié)的退行性變化，在有疼痛癥狀時(shí)應(yīng)予受累關(guān)節(jié)以充分的休息及應(yīng)用藥物或其他治療措施，有以下幾方面。

　　(一)藥物治療對(duì)輕、中度疼痛患者，非甾體類抗炎藥常有很好的消炎止痛作用，此類藥物共有的副作用為消化道反應(yīng)，可引起潰瘍病出血和糜爛性胃炎，故不宜長(zhǎng)期連續(xù)服用，而以間斷用藥較妥，餐后服藥或加服抗酸藥物可使消化道反應(yīng)減輕，在活動(dòng)性潰瘍病患者此類藥物禁用。常用藥物有：

　　1、吲哚美辛(indomethacin消炎痛)25～50mg每日2～3次，除胃腸道反應(yīng)外，尚可有頭痛、頭暈、浮腫及白細(xì)胞減少等。

　　2、布洛芬(ibuprofen)0.2～0.4g，每日2～3次，腸胃道反應(yīng)較小，偶可有皮疹、白細(xì)胞減少、視力障礙等。

　　3、吡羅昔康(piroxicam炎痛喜康)藥效時(shí)間長(zhǎng)，20mg每日一次。

　　4、萘普生(naproxen)250mg每日二次。

　　5、雙氯芬酸(diclofenac扶他林)每日劑量75～100mg，分2～3次服用。

　　6、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物對(duì)消炎止痛亦有佳效，但因其副作用大，易致高血壓、糖尿病、胃炎、水鈉潴留等，因此，僅限于對(duì)各種治療措施無效的嚴(yán)重疼痛患者，在醫(yī)生的密切觀察下，方能應(yīng)用。

　　(二)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射以醋酸氫化考的松1ml加利多卡因或0.5%～1%普魯卡因3ml注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周1次，4次為一療程，常能緩解癥狀。

　　(三)物理治療熱療對(duì)多數(shù)患者有緩解癥狀作用，臘療可用于四肢，透熱療法可用于脊柱和肩部，熱療后作輕度按摩可減輕肌肉痙攣。

　　(四)牽引療法在頸椎病神經(jīng)根型患者，作頸椎牽引效果較好，可以松弛肌肉，緩解疼痛，并能防止神經(jīng)根及相鄰的組織形成粘連，但牽引的方法和療程必須恰當(dāng)，須在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。理療及牽引療法的同時(shí)及以后，可進(jìn)行適當(dāng)體療，以增強(qiáng)肌力，改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

　　(五)推拿和中藥祖國(guó)醫(yī)學(xué)的推拿療法對(duì)本病在減輕癥狀方面常有顯著效果，中藥活血止痛有時(shí)亦有良效。

　　預(yù)后

　　大多數(shù)原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后良好，極少數(shù)病人可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。

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