臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):半月板損傷

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):半月板損傷

　　概述

　　半月板是一月牙狀纖維軟骨，充填在股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，有內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板，其邊緣部較厚，與關(guān)節(jié)囊緊密連接，中心部薄，呈游離狀態(tài)。半月板其本身無(wú)血液供應(yīng)，其營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自關(guān)節(jié)滑液，只有與關(guān)節(jié)囊相連的邊級(jí)部分從滑膜得到一些血液供應(yīng)。因此，除邊緣部分損傷后可以自行修復(fù)外，半月板破裂后不能自行修復(fù)。內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，前角附著于前十字韌帶附著點(diǎn)之前，后角附著于脛骨髁間隆起和后十字韌帶附著點(diǎn)之間，其外緣中部與內(nèi)側(cè)副韌帶緊密相連。外側(cè)半月板呈“O”形，其前角附著于前十字韌帶附著點(diǎn)之前，后角附著于內(nèi)側(cè)半月板后角之前，其外緣與外側(cè)副韌帶不相連，其活動(dòng)度較內(nèi)側(cè)半月板為大。半月板可隨著膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而有一定的移動(dòng)，伸膝時(shí)半月板向前移動(dòng)，屈膝時(shí)向后移動(dòng)。半月板切除后，可由滑膜再生一個(gè)纖維軟骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板的功能：①它的外厚內(nèi)薄和上凹下平的特殊形態(tài)可以充分填塞在股骨和脛骨的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，保持了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;②協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲時(shí)，它可以前后活動(dòng);膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)，兩個(gè)半月板一個(gè)向前，一個(gè)向后，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)最容易使半月板損傷。

　　病因和發(fā)病機(jī)制  環(huán)球網(wǎng)校

　　半月板損傷必須的四個(gè)因素：膝半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量。當(dāng)一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時(shí)，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的研磨力量，而致半月板撕裂。如扭傷時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外側(cè)半月板損傷的機(jī)制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，使關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生機(jī)械障礙，妨礙關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，形成“交鎖”。在嚴(yán)重創(chuàng)傷病例，半月板，十字韌帶和側(cè)副韌帶可同時(shí)損傷。長(zhǎng)期半蹲或蹲位工作，劇烈活動(dòng)如足球運(yùn)動(dòng)員射門(mén)等，都是發(fā)生半月板損傷的誘因。

　　病理改變

　　半月板損傷的部位可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷的類(lèi)型：  環(huán)球網(wǎng)校

　　1、縱裂，也稱(chēng)桶柄樣撕裂;

　　2、中1/3撕裂，又名體部撕裂;

　　3、前角撕裂;

　　4、前1/3撕裂;

　　5、后1/3撕裂;

　　6、分層或水平譬裂。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀本病好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員和體力勞動(dòng)者，多數(shù)有明顯外傷史。急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛，腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙，急性期過(guò)后，腫脹和積液可自行消退，但活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動(dòng)作時(shí)疼痛更明顯，嚴(yán)重者可跛行或屈伸功能障礙，部分病人有“交鎖”現(xiàn)象，即在活動(dòng)時(shí)突然聽(tīng)到“咔嗒”一聲，關(guān)節(jié)不能伸直，忍痛揮動(dòng)幾下小腿，再聽(tīng)到“咔嗒”聲，關(guān)節(jié)又可伸直。

　　二、體征慢性階段有關(guān)節(jié)間隙壓痛、彈跳，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮與股內(nèi)側(cè)肌的萎縮。根據(jù)壓痛點(diǎn)的部位，大致可判斷出是前角、體部或后角撕裂。前角的水平狀撕裂在屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)可以看到膝眼處在彈跳。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮則提示撕裂的半月板嵌入股骨髁下長(zhǎng)期難以解鎖。股內(nèi)側(cè)肌的萎縮為廢用性，提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、特殊試驗(yàn)

　　1、麥?zhǔn)?McMurray)試驗(yàn)(回旋擠壓試驗(yàn))

　　患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋、或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽(yáng)性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。

　　2、強(qiáng)力過(guò)伸或過(guò)屈試驗(yàn)將膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力被動(dòng)過(guò)伸或過(guò)屈，如半月板前部損傷，過(guò)伸可引起疼痛;如半月板后部損傷，過(guò)屈可引起疼痛。

　　3、側(cè)壓試驗(yàn)膝伸直位，強(qiáng)力被動(dòng)內(nèi)收或外展膝部，如有半月板損傷，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。

　　4、單腿下蹲試驗(yàn)用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再?gòu)南露孜徽酒?，健?cè)正常，患側(cè)下蹲或站起到一定位置時(shí)，因損傷的半月板受擠壓，可引起關(guān)節(jié)間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。

　　5、重力試驗(yàn)病人取側(cè)臥位，抬起下肢作膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向下時(shí)，因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛;反之，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向上時(shí)，則無(wú)疼痛。

　　6、研磨試驗(yàn)病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時(shí)作內(nèi)外旋活動(dòng)，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛;反之，如將小腿向上提再作內(nèi)外旋活動(dòng)，則無(wú)疼痛。

　　二、X線檢查拍照X線正側(cè)位片，雖不能顯示出半月板損傷情況，但可排除其他骨關(guān)節(jié)疾患。膝關(guān)節(jié)造影術(shù)對(duì)診斷意義不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。

　　三、膝關(guān)節(jié)鏡檢查通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類(lèi)型和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況，有助于疑難病例的診斷。

　　診斷

　　對(duì)半月板損傷的診斷，主要依據(jù)病史及臨床檢查，多數(shù)病人有外傷史，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙有固定性疼痛及壓能，結(jié)合各項(xiàng)檢查綜合分析，多數(shù)能作出正確診斷。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，要注意檢查有無(wú)合并側(cè)副韌帶和十字韌帶損傷。對(duì)晚期病例，要注意檢查是否有繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

　　鑒別診斷

　　一、盤(pán)狀半月板損傷盤(pán)狀半月板呈較厚的盤(pán)狀，易受損傷，常為兩側(cè)性。主要癥狀為關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)常發(fā)出明顯清脆的彈響聲。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)外側(cè)半月板處可摸到包塊，并有壓痛。

　　二、半月板囊腫半月板損傷后粘液性變可產(chǎn)生半月板囊腫，多發(fā)生在半月板水平撕裂的基礎(chǔ)上，癥狀與半月板損傷相似，局部有明顯包塊，屈膝時(shí)包塊較明顯，伸膝時(shí)包快縮小或消失。

　　治療

　　一、急性期如關(guān)節(jié)有明顯積液(或積血)，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下抽出積液;如關(guān)節(jié)有“交鎖”，應(yīng)用手法解除“交鎖”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關(guān)節(jié)于伸直位4周。石膏要妥為塑型，病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定后，都要積極鍛煉股四頭肌，以防肌肉萎縮。

　　二、慢性期如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，癥狀和體征明顯，診斷明確者，應(yīng)及早手術(shù)切除損傷的半月板，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。術(shù)后伸膝位加壓包扎，次日開(kāi)始作四頭肌靜止性收縮練習(xí)，2～3天后開(kāi)始作直腿抬高運(yùn)動(dòng)，以防股四頭肌萎縮，兩周后開(kāi)始下地行走，一般在術(shù)后2～3個(gè)月可恢復(fù)正常功能。

　　三、關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可用于半月板損傷的治療，半月板邊緣撕裂可行縫合修復(fù)，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分。對(duì)早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷，縮短療程，提高治療效果，減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

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