臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):甲狀腺功能亢進(jìn)癥(3)

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):甲狀腺功能亢進(jìn)癥(3)

　　治療

　　甲亢有三種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法可供選擇：

　　一、抗甲狀腺藥物所有患者均可為抗甲狀腺藥物所控制。應(yīng)作為甲亢的首選治療方法。常用的為硫脲類中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶;咪唑類中的地巴唑與甲亢平等。硫脲類與咪唑類的抗甲狀腺藥物的藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)的過(guò)氧化物酶系統(tǒng)，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙碘與酷氨酸的結(jié)合，阻抑甲狀腺素的合成。丙基硫氧嘧啶還可抑制外周組織中的T4轉(zhuǎn)化為T3.本類藥物口服容易吸收。吸收后分布于全身組織中，并能通過(guò)胎盤，在乳液中的濃度為血液濃度的3倍。藥物主要在肝臟代謝，單劑口服半衰期為1～2小時(shí)。約60%藥物在體內(nèi)破壞，其余多以結(jié)合的形式自尿中排泄。肝、腎功能不良者，劑量應(yīng)酌減。  環(huán)球網(wǎng)校

　　(一)適應(yīng)證①病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者;②20歲以下青少年及兒童、老年患者;③妊娠婦女;④甲狀腺次全切除，術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適宜于放射性131碘治療者;⑤手術(shù)治療前準(zhǔn)備;⑥輔助放射性131碘治療;⑦伴突眼癥。

　　(二)劑量及療程治療的初始階段，劑量應(yīng)按病情的輕重決定，甲基或丙基硫氧嘧啶為150～450mg/d，他巴唑或甲亢平為10～45mg/d，分2～3 次口服，至癥狀緩解，BMR降至+20%以下，或T3、T4恢復(fù)正常值 可減量，每次甲基硫氧嘧啶減50～100mg，他巴唑或甲亢平減5～10mg，每日2～3次。癥狀完全消除，BMR正常時(shí)，即可轉(zhuǎn)入最小的劑量繼續(xù)治療，甲基或丙基硫氧嘧啶為每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日為5～10mg，至少維持1～3/2年，甚至可延長(zhǎng)至2年或2年以上，而劑量還可更小。治療中，可能出現(xiàn)癥狀緩解消失，而突眼反而加重的現(xiàn)象，這可能是由于血T3、T4下降，TSH升高的結(jié)果，此時(shí)可適當(dāng)加服甲狀腺激素的釋放而儲(chǔ)存于甲狀腺腺泡內(nèi)，從而延緩了抗甲狀腺藥物的顯效。而且停藥后復(fù)發(fā)率高。

　　(三)副作用①一般不良反應(yīng)有頭痛、關(guān)節(jié)痛、唾液腺腫大、淋巴結(jié)腫大及胃腸道癥狀?？蓪?duì)癥處理或適當(dāng)減少用量。過(guò)量應(yīng)用可造成甲狀腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水腫，停藥后大多可以自愈。②粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏，常見(jiàn)于初用藥后1～3月內(nèi)或再次用藥后1～2周，應(yīng)注意患者服藥期間有無(wú)發(fā)熱、咽痛、肌痛、虛弱和感染癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)立即停藥，作白細(xì)胞檢查，一般情況下，應(yīng)定期檢查白細(xì)胞，如白細(xì)胞低至3×109/L(3000/mm3)或粒細(xì)胞低于15×109/L(1500/mm3)時(shí)應(yīng)停藥治療，回升后改用其他抗甲狀腺藥物。③藥疹，多為輕型，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的剝脫性皮炎。一般藥疹可用抗組織胺藥治療，必要時(shí)停藥或改用其他抗甲狀腺藥物。若發(fā)生剝脫性皮炎，應(yīng)立即停藥并作相應(yīng)處理。

　　治療1～2年后，如小劑量抗甲狀腺藥物能維持療效，甲狀腺縮小，血管音消失，突眼減輕，血清T3、T4正常，甲狀腺吸131碘率能被甲狀腺激素抑制，血循環(huán)中TSAb轉(zhuǎn)為陰性或滴度明顯下低，可試行停藥，繼續(xù)觀察。治療后復(fù)發(fā)的患者，平均多在停藥后一年內(nèi)發(fā)生，故停藥后應(yīng)定期復(fù)查，特別是血循環(huán)中甲狀腺自身抗體的檢查，必要時(shí)可作TRH試驗(yàn)。

　　抗甲狀腺藥物作用緩慢，不能迅速控制甲亢的多種癥狀，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。因此，在治療初期，可聯(lián)合應(yīng)用β-阻滯劑心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心動(dòng)過(guò)速、多汗、震顫及精神緊張等癥狀。心得安還適用于甲亢危象和甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療前的準(zhǔn)備;對(duì)急收性甲亢性肌病也有一定效果。對(duì)患有支氣管哮喘，房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)不良和妊娠患者禁用。

　　在減藥期開(kāi)始時(shí)，可適當(dāng)加服小劑量甲狀腺制劑，如甲狀腺片20～40mg，一日一次，或甲狀腺素50～100μg，每日一次，以穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重。

　　二、放射性131碘治療甲狀腺有高度濃聚131碘能力，131碘衰變時(shí)放出β和γ射線(其中99%為β射線)，β射線在組織內(nèi)的射程僅為2mm，故電離作用僅限于甲狀腺局部而不影響鄰近組織。在甲亢病人131碘在甲狀腺內(nèi)停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而可使部分甲狀腺上皮組織遭到破壞，從而降低甲狀腺功能達(dá)到治療的目的。

　　放射性131碘治療雖然有效，但其困難是準(zhǔn)確地計(jì)算服用的劑量，以使甲狀腺功能恢復(fù)到恰到好處的程度。所給的放射劑量取決于若干的因素：①所給131碘的放射強(qiáng)度;②甲狀腺攝取131碘的強(qiáng)度和劑量;③放射性131碘在腺體內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短;④甲狀腺大小的估計(jì)是否準(zhǔn)確;⑤甲狀腺對(duì)放射性碘的敏感度，因人而異，且無(wú)法測(cè)定。

　　(一)適應(yīng)證①年齡在35歲以上;②甲狀腺次全切除后又復(fù)發(fā)的甲亢患者;③對(duì)抗甲腺藥物過(guò)敏者，或患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥者;④同時(shí)患有其它疾病，如肝、心、腎等疾病，不宜手術(shù)治療者;⑤功能自主性甲狀腺腺瘤。

　　(二)禁忌證①妊娠或哺乳婦女;②年齡在20歲以下者;③有重度肝、腎功能不全者;④周圍血白細(xì)胞數(shù)<3.0×109/L(3000/mm3)，或粒細(xì)胞數(shù)<1.5×109/L(1500mm3);⑤重度甲亢患者及甲亢危象;⑥重度浸潤(rùn)性突眼癥;⑦除熱結(jié)節(jié)外的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，

　　(三)劑量和用法 根據(jù)估計(jì)的甲狀腺重量，可計(jì)算131碘的口服最大劑量，計(jì)算方法如下：

　　131劑碘量(MBq)=甲狀腺重量(g)×每克甲狀腺組織需要的131I量(MBq/g)/甲狀腺最高攝131碘率(%)式中每克甲狀腺組織需要的131碘量為2.6～3.7MBq(70～100μCi/g)。甲狀腺中度腫大，病情中等，有效半衰期在4天以上者，一般給2.96MBq(80μCi/g.下列情況應(yīng)增量：①甲狀腺較大且硬;②病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥物治療效果不佳者;③有效半衰期短;④年齡大;⑤第一療程效果不理想，第二療程應(yīng)酌情加量。反之，凡病程短、未經(jīng)藥物治療、年齡小、甲狀腺不大和手術(shù)后復(fù)發(fā)者劑量應(yīng)酌減。按上式計(jì)算的輻射吸收劑量約為60～100Gy(6000～10000rad)。

　　( 四 ) 并發(fā)癥①甲狀腺功能減退：國(guó)內(nèi)報(bào)告治療后一年內(nèi)的發(fā)生率為 4.6%~5.4% ，以后每年遞增 1%~2% ;國(guó)外報(bào)告治療后一年內(nèi)發(fā)生率可高達(dá) 50% ，最終有 40%~80% 以上的 接受足量 131 I 治療的患者發(fā)生甲減，而甲亢則被永久治愈。甲減發(fā)生的原因與電離輻射損傷和 身免疫損傷有關(guān)。對(duì)于接受 RAI 治療的患者，定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能十分重要。 RAI 引起的甲狀腺功能減退分為一過(guò)性和永久性兩類，后者要給予甲狀腺激素終生替代治療。②放射性甲狀腺炎：發(fā)生在攝 131 I 后的 7~10 天。嚴(yán)重者可給予阿司匹林或糖皮質(zhì)激素治療。③對(duì)于個(gè)別患者， RAI 治療可誘發(fā)甲狀腺危象。④有時(shí)可加重浸潤(rùn)性突眼。

　　(五)治療效果服藥2～3周，甲亢癥狀逐漸減輕，甲狀腺縮小，體重增加。131碘的治療作用一般可持續(xù)3～6個(gè)月，所以第一療程療效不滿意者，至少要間隔6個(gè)月才能進(jìn)行第二次治療。一次治療的治愈率約為50～80%，總的有效率在90%以上，復(fù)發(fā)率1～4%部分患者在治療后2～6個(gè)月可發(fā)生一過(guò)性甲狀腺功能低下，多數(shù)癥狀較輕， 6～9個(gè)月內(nèi)可自行緩解，部分病人可發(fā)展為永久性甲減癥。個(gè)別患者可誘發(fā)危象，因此，必須注意服131碘前的抗甲狀腺藥物的防治。浸潤(rùn)性突眼征于131碘治療后可惡化，但亦有好轉(zhuǎn)的。

　　三、手術(shù)治療甲狀腺次全切除是治療甲亢的有效方法之一，多數(shù)患者可得以根治，且可使自身免疫反應(yīng)減弱，復(fù)發(fā)率較低。

　　(一)適應(yīng)證 ①藥物治療效果不好，尤其是用藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2年以上而無(wú)效的患者;②甲狀腺腫大明顯，特別是有結(jié)節(jié)性的或有壓迫癥狀的;③藥物治療后又復(fù)發(fā)的甲亢;④有藥物毒性反應(yīng)，不能堅(jiān)持用藥的患者。

　　(二)禁忌證 ①甲狀腺腫大不明顯，癥狀亦較輕者;②甲亢癥狀重而未控制，手術(shù)中或手術(shù)后有發(fā)生危象可能的患者;③甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)者;④高度突眼，手術(shù)后有可能加重者;⑤年老體弱，合并有心、肝、腎等疾病，不能耐受手術(shù)者。

　　(三)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物控制甲亢，使其心率<80次/分，血清T3、T4及BMR基本正常。手術(shù)前二周應(yīng)加服復(fù)方碘溶液，每日三次，每次3～5滴，現(xiàn)多用復(fù)方碘溶液加心得安做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中出血少，術(shù)后不易發(fā)生危象。心得安劑量為10～20mg，每8小時(shí)一次口服。

　　(四)手術(shù)并發(fā)癥①局部出血，須警惕引起窒息，必要時(shí)須切開(kāi)氣管;②喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷，引起發(fā)音嘶啞(約占0.5%);③甲狀旁腺損傷或切除，引起暫時(shí)性或永久性手足搐搦;④突眼加劇;⑤永久性甲狀腺功能減退癥，其發(fā)生率于術(shù)后10年約占10%～15%;⑥局部傷口感染。

　　四、合并癥的治療(一)浸潤(rùn)性突眼大多數(shù)Graves病患者的眼征無(wú)需特別治療，當(dāng)甲狀腺功能逐步正?；?，眼征亦逐步好轉(zhuǎn)。但少數(shù)得的眼征并不隨甲狀腺功能的恢復(fù)而好轉(zhuǎn)，反有日趨加重者。因此在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防突眼惡化。突眼嚴(yán)重者一般不宜行手術(shù)治療和放射性131碘治療。比較安全的是用抗甲狀腺藥物控制甲亢輔以必要的其他的治療措施1.保護(hù)眼睛，戴黑眼鏡防止強(qiáng)光與塵土刺激眼睛，睡眠時(shí)用抗菌素眼膏并戴眼罩，以免角膜暴露而發(fā)生角膜炎。單側(cè)眼罩可減輕復(fù)宙。高枕、低鹽飲食或輔以利尿劑可以減輕水腫。0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松對(duì)減輕刺激癥狀效果較好。嚴(yán)重病例如嚴(yán)重的角膜暴露時(shí)，可考慮眼瞼縫合術(shù)。特別嚴(yán)重的病例，經(jīng)各種治療無(wú)效時(shí)，可用眶內(nèi)減壓術(shù)。

　　2.強(qiáng)的松10～40mg，每日3次，對(duì)早期病例有一定療效，癥狀好轉(zhuǎn)后可逐漸減量并改用維持量，每日5～20mg，也可隔日給最小劑量，最后停用。

　　3.其它免疫抑制劑，如環(huán)胞霉素A，環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥(瘤可寧，CB1348)，6-MP等均可試用。

　　4.甲狀腺片，每日40～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整垂體-甲狀腺軸功能。

　　5.球后或垂體放射治療 放射線對(duì)敏感的淋巴細(xì)胞起抑制作用，可減輕眶內(nèi)球后浸潤(rùn)。在上述激素治療無(wú)效后，方可考慮，本法療效不肯定，尚有發(fā)生垂體功能減退之虞，故少采用。

　　(二)局部粘液性水腫小范圍或輕度的粘液性水腫無(wú)需治療;廣泛而重的，甚至影響行走或有不適感的粘液性水腫，可用倍他米松局部涂抹，然后用聚乙烯包裹，療效較好，治療需維持一年，停藥后可能復(fù)發(fā)。對(duì)倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松(氟羥脫氫皮質(zhì)醇，氟羥潑尼松龍，氟羥強(qiáng)的松龍)。此外，紅斑劑量的紫外線照射可能改善癥狀。

　　(三)甲狀腺危象本癥應(yīng)著重于預(yù)防，尤其是手術(shù)前的準(zhǔn)備與發(fā)生感染后的預(yù)防措施，一般預(yù)防效果較好。若一旦發(fā)生，即應(yīng)緊急處理：

　　1.降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度 ①抑制T3、T4合成和由T4轉(zhuǎn)化為T3的藥物，以丙基疏硫氧嘧啶為首先，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，如無(wú)此藥可用相當(dāng)量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg，此后前二者200mg，或后二者20mg，一日三次。②在應(yīng)用上述藥物后，再加用復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，以后每6～8ihjf5～10滴，或用碘化鈉0.5～1.0克加入液體中靜滴12～24小時(shí)。碘制劑可阻抑T3、T4從甲狀腺釋放入血。

　　2.降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素和兒茶素胺的反應(yīng) ①β腎上腺素能受體阻滯劑，心得安40～80mg，每6～8小時(shí)一次，或1mg靜注，然后根據(jù)情況重復(fù)，或5mg溶于液體中緩慢靜滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。②兒茶酚胺耗竭劑，利血平1～2mg肌注，每6～8小時(shí)小時(shí)一次。③去甲腎上腺素釋放阻止劑，胍乙啶25～50mg口服，每6～8小時(shí)一次，用藥2～3天后，作用達(dá)高峰。

　　3.拮抗應(yīng)激 可用氫化可的松100mg或地塞米松15～30mg加入液體中靜滴，每4～6小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)后減量。

　　4.其他 如有高熱，可給物理降溫或藥物降溫，可試用異丙嗪.杜冷丁各50mg靜滴。同時(shí)給氧，積極防治感染，注意心腎功能，周圍循環(huán)功能的保護(hù)。

　　(四)妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療1.ATD 治療：可以在妊娠全程給予 ATD 治療。 因?yàn)?ATD 可以通過(guò)胎盤影響胎兒的甲狀腺功能，故密切監(jiān)測(cè)孕婦的甲狀腺激素水平對(duì)確定治療所需的 ATD 劑量十分重要。首選 PTU ，因該藥不易通過(guò)胎盤。 PTU 初治劑量 300mg/d ，維持劑量 50~150mg/d 對(duì)胎兒是安全的。血清 FT 4 應(yīng)當(dāng)維持在正常值的上限水平。另外，在 妊娠的后六個(gè)月，由于妊娠的免疫抑制作用， ATD 的劑量可以減少。分娩以后，免疫抑制解除，甲亢易于復(fù)發(fā)， ATD 的需要量也增加。

　　2.手術(shù)治療：發(fā)生在妊娠初期的甲亢，經(jīng) PTU 治療控制甲亢癥狀后，可選擇在娃振中期做甲狀腺次全切除。

　　3.哺乳期的 ATD 治療：因 PTU 通過(guò)胎盤和進(jìn)人乳汁的比例均少于 MMI ，故 PTU 應(yīng)當(dāng)首選，一般認(rèn)為 PTU300mg/d 對(duì)嬰兒是安全的。

　　4.ATD 治療同時(shí)合用 L-T 4 不能預(yù)防胎兒甲減的發(fā)生，因后者通過(guò)胎盤的量極少。

　　5.妊娠期禁忌 RAI 治療。 環(huán)球網(wǎng)校

　　6.母體的 TSAb 可通過(guò)胎盤引起新生兒甲亢，輕癥病例呈自限性，不需治療，嚴(yán)重病例可給予 PTU10~25mg 、每 8 小時(shí)一次。

　　(五)甲狀腺功能亢造性心臟病的治療首先應(yīng)針對(duì)甲狀腺毒癥治療，盡快使甲狀腺功能恢常。首選放射碘治療，不適合放射碘治療的患者使用 ATD 治療。自受體阻斷藥普萘洛爾具有迅速減慢心率、縮小脈壓、減少心排血量的作用，對(duì)于控制心房顫動(dòng)的心室率有明確效果。由于甲亢所致的代謝率增加 ， 普萘洛爾應(yīng)用劑量要相對(duì)增大，可 40~60mg 、每 6~8 小時(shí)一次。其它β受體阻斷藥具有同等的作用。對(duì)于不能使用β受體阻斷藥者，可給予抗心力衰竭時(shí)，如地高辛和利尿藥。

　　五、中醫(yī)藥治療本病中醫(yī)辯證多屬陰虛肝郁、肝陽(yáng)上亢，采用潛陽(yáng)為治則?？捎蒙?、白芍、天冬、麥冬、夏枯草、鱉甲、龜板、牡蠣、珍珠母等、隨證加減作為輔助治療，腺瘤加澤漆、山慈菇、小金片等。與西藥等聯(lián)合治療必須注意藥物中含碘量不宜過(guò)高，以免影響療效

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