2017臨床助理醫(yī)師考試復習常見疑難問題專業(yè)解答（二）

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　　問題索引：

　　一、【問題】臨產(chǎn)后子宮收縮力的特點?

　　二、【問題】枕先露的分娩機制?

　　三、【問題】分娩的臨床經(jīng)過與處理?

　　具體解答：

　　一、【問題】臨產(chǎn)后子宮收縮力的特點?

　　【解答】

　　(1)節(jié)律性：臨產(chǎn)開始時，宮縮間歇期5～6分鐘，持續(xù)約30秒。隨產(chǎn)程進展，宮縮間歇期漸短，持續(xù)時間漸長。宮口開全(10cm)后，宮縮間歇期僅1～2分鐘，持續(xù)時間60秒。宮縮強度隨產(chǎn)程進展逐漸增加，第二產(chǎn)程可高達100～150mmHg。

　　(2)對稱性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部(受起搏點控制)，以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以每秒2cm速度向子宮下段擴散，約15秒均勻協(xié)調(diào)遍及整個子宮。

　　(3)極性：宮縮以宮底部最強最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。

　　(4)縮復作用：每當子宮收縮時，子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維重新松弛，但不能完全恢復到原來長度，經(jīng)過反復收縮，肌纖維越來越短，能使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露下降及宮頸管逐漸縮短直至消失。

　　二、【問題】枕先露的分娩機制?

　　【解答】

　　分娩機制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕左前位最多見，以枕左前位分娩機制為例說明。

　　(一)銜接 胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。枕左前位以枕額徑銜接在右斜徑上。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應警惕存在頭盆不稱。

　　(二)下降 胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降，是胎兒娩出的首要條件。下降動作貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。促使先露下降的因素有：

　　1.宮縮時通過羊水傳導，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭。

　　2.宮縮時宮底直接壓迫胎臀。

　　3.胎體伸直伸長。

　　4.腹肌和膈肌收縮使腹壓增加。

　　(三)俯屈 胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭枕額徑為枕下前囟徑稱為俯屈。

　　(四)內(nèi)旋轉(zhuǎn) 胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭向前旋轉(zhuǎn)45°。內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作從中骨盆平面開始至骨盆出口平面結(jié)束，胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。

　　(五)仰伸 胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸。當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

　　(六)復位及外旋轉(zhuǎn) 胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關系，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45°稱為復位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°;以保持胎頭與胎肩的垂直關系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

　　(七)胎肩及胎兒娩出 胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒雙肩相繼娩出，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。

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　　三、【問題】分娩的臨床經(jīng)過與處理?

　　【解答】

　　1.總產(chǎn)程即分娩全過程，從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。分為3個產(chǎn)程。

　　2.產(chǎn)程分期

　　第一產(chǎn)程(宮頸擴張期)：從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開全(10cm)。初產(chǎn)婦需11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時。

　　第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：從宮口開全至胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時，不應超過2小時;經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長達1小時者，但不應超過1小時。

　　第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)：從胎兒娩出至胎盤胎膜娩出，需5～15分鐘，不應超過30分鐘。

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