2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能補(bǔ)強(qiáng)用高頻練習(xí)題（嘔血，便血5天）

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第一站：病史采集

嘔血，便血5天，在當(dāng)?shù)刂委熞欢群棉D(zhuǎn)，2天前突然出現(xiàn)意識障礙急入院。5年前確診患有乙肝肝硬化并腹水。

初步診斷(僅供考官參考，不記分)：肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、失血性休克

評分要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)

(一) 現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

(助理醫(yī)師答出其中3項得8分)① 發(fā)病誘因，暴飲暴食、飲酒、進(jìn)食粗糙食物等 1分② 嘔血的性狀、量與次數(shù)，是否有黑便、大便次數(shù)、性狀及量 3分③ 休克的血液動力學(xué)障礙表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、出汗及尿量等情況，意識變化 2分④ 伴隨癥狀：有無腹痛、惡心、反酸、燒灼感、腹脹、黃疸等癥狀2分

2.診療經(jīng)過(2分)①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查?1分②治療用藥情況 1分

(二)相關(guān)病史(3分)

1?是否有藥物過敏史 1分

2? 與該疾病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病、全身出血性疾病、非甾體消炎藥 2分

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點 1分

(二)能夠圍繞病情詢問 1分

病例分析)65歲女，粘液樣便3月，時有便秘/腹瀉，肛門停排氣/排便2天。

乏力，體重下降2。5KG，貧血面容，腹隆，見腸型，聽及過水音。BLOOD-R示W(wǎng)BC：11*10的九次方，HB：80G

第二站：1.胸外心按壓，提問：有效的指標(biāo)。

(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(2分)

(2)是否注意保持患者氣管通暢(2分)

應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。

(3)施術(shù)者手掌在患者胸前按壓著力點選擇正確(2分)

解開患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，-手掌置于患者胸骨中、下1/3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。

(4)按壓動作正確(4分)

雙臂繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。

(5)按壓頻率與力度(按壓深度)正確(4分)

速率80～100次/分，下壓深度適宜，-般為3～5厘米。

(6)提問加操作：如果患者呼吸停止，且你1人進(jìn)行搶救，你將如何操作? (6分)

一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分);

然后口對口密切接觸向模擬人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(2分)。

吹氣頻率：單人操作時胸外按壓5次，吹氣1次，如此反復(fù)進(jìn)行。(2分)

2.頸部甲狀腺的檢查，峽部的檢查，問：冷結(jié)節(jié)的意義。

(1) 甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)(12分)

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊(4分)。

②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)��?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合做吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。(4分)

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)��?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。(4分)

(在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應(yīng)扣2分)

能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等

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