2019年中醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能“中醫(yī)辨證論治”病例模擬練習(xí)：淋證（2）

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淋證

模擬題3：

第一站：病案書寫(60分鐘)

張××，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。

參考答案： 住 院 病 歷

姓名：張×× 性別：女

年齡：36歲 民族：漢族

婚況：已婚 職業(yè)：工人

入院時間：2002年9月8日 病史采集時間：2002年9月8日

主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱

現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。

現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。

既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。

個人史：無特殊情況可載。

月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。

過敏史：無藥物及食物過敏史。

家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。

體格檢查：

T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭面頸項部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強(qiáng)直，氣管居中，無癭瘤。

胸部：胸廓對稱，無畸形;雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音;心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。

腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛(墨菲氏征陰性)。雙腎區(qū)有叩擊痛。

脊柱及四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限;四肢正常，無浮腫。

前后二陰及排泄物：前后二陰未檢(或未見異常)，尿液深黃渾濁(或排泄物刻下未見)。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。

辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁;腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛;濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。

2.體征：體溫達(dá)38.4℃。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。

3..實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。

4.女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：淋證熱淋

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治則：清熱利濕通淋

方藥：八正散加減：

蓄15g 瞿麥15g 木通5g 車前子15g 滑石30g先 制大黃15g 山梔10g 柴胡10g 黃芩10g 生草5g

水煎服

模擬題4：

第一站：病案書寫(60分鐘)

孫××，女，60歲，退休，2003年2月20日初診。5年前曾發(fā)尿頻尿急，排尿疼痛，尿道灼熱感，腰痛，小腹墜脹，并伴發(fā)熱惡寒，經(jīng)某醫(yī)院用青霉素、慶大霉素治療數(shù)月不愈。后又經(jīng)多方治療，時好時犯，勞累加重。近1周因勞累后癥狀又明顯，小便淋瀝不已，腰酸膝軟，神疲乏力，五心煩熱，口干口苦，遂來診。查見：T：37.6℃，R：18次/分，P：86次/分，BP：140/85 mmHg。神志清，面色少華，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。左腎區(qū)有輕度叩痛，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白+，白細(xì)胞++/Hp，紅細(xì)胞+/Hp。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。B超示：左腎偏小，腎盂擴(kuò)張積水，右腎大小形態(tài)正常。

參考答案：

主述：反復(fù)尿頻尿急尿痛5年，加重1周。

辨病辨證依據(jù)：濕熱之邪下注膀胱，膀胱氣化失司，故發(fā)而為淋，久淋不愈，濕熱耗傷正氣，兼之年事漸高，而致脾腎虧虛，脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，因而小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)，則成勞淋。濕熱留戀不去，故小便淋瀝，口苦。濕熱耗傷氣陰，腎陰虧虛，故見五心煩熱，口干，腰酸膝軟;脾之氣血不足，故見神疲乏力，面色少華。舌偏紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)，為氣陰虧虛兼有濕熱之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：1.女性，60歲。五年前有尿頻尿急、腰痛、發(fā)熱惡寒等“急性腎盂腎炎”的表現(xiàn)，并反復(fù)發(fā)作5年，發(fā)作表現(xiàn)有小便淋瀝等尿路刺激癥狀，并有低熱等全身癥狀。

體征：體溫為37.6℃。左腎區(qū)有叩痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白+，白細(xì)胞++/Hp，紅細(xì)胞+/Hp。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。B超示左腎偏小，腎盂擴(kuò)張積水，右腎大小形態(tài)正常。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：淋證勞淋

西醫(yī)診斷：慢性腎盂腎炎

治則：健脾益腎，佐以清熱利濕

方藥：無比山藥丸(或知柏地黃丸)合八正散加減

山藥15g 山萸肉15g 熟地15g 茯苓10g 澤瀉10g 杜仲15g 牛膝15g 菟絲子15g 知母10g 黃柏15g 白茅根30g 蓄10g 瞿麥10g 車前子包15g 生草5g

水煎服

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