執(zhí)業(yè)藥師關(guān)注：碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用老師共識(shí)
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碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用老師共識(shí)
近年來，我國(guó)碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)了一些不合理現(xiàn)象，部分細(xì)菌對(duì)其耐藥性呈明顯上升趨勢(shì)。經(jīng)相關(guān)領(lǐng)域老師多次研究論證，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應(yīng)用達(dá)成以下共識(shí)。
一、碳青霉烯類抗菌藥物在治療感染性疾病中發(fā)揮著重要作用
碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對(duì)需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶(ESBL)腸桿菌科細(xì)菌具很強(qiáng)抗菌活性。該類藥物的臨床適應(yīng)證廣，在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌混合感染、重癥感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治療中發(fā)揮著重要作用。
目前我國(guó)上市的碳青霉烯類抗菌藥物有5個(gè)品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌譜相對(duì)較窄，對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵糖細(xì)菌抗菌作用差;其他4個(gè)品種的藥效學(xué)特性相仿。亞胺培南、帕尼培南分別與西司他丁及倍他米隆組成合劑，后二者分別為腎脫氫肽酶抑制劑及近端腎小管有機(jī)陰離子輸送系統(tǒng)抑制劑，并不起到抗菌作用。
二、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問題
(一)碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用量逐年上升。全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，自2011年我國(guó)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治以來，我國(guó)住院患者抗菌藥物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，抗菌藥物使用強(qiáng)度同期由85.1 DDDs/100人·天降至49.7 DDDs/100人·天。多數(shù)類別抗菌藥物包括第三代頭孢菌素、喹諾酮類的使用強(qiáng)度均呈下降趨勢(shì)，而同期該監(jiān)測(cè)網(wǎng)中心成員單位的碳青霉烯類抗菌藥物使用強(qiáng)度由1.83 DDDs/100人·天上升至3.28 DDDs/100人·天。在部分地區(qū)存在個(gè)別品種應(yīng)用過多或上升過快的現(xiàn)象。
碳青霉烯類抗菌藥物使用量增加的主要原因：1.多重耐藥菌感染患者增多。近年來，全球范圍內(nèi)臨床分離細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性總體呈上升趨勢(shì)，因而選擇該類藥物的幾率增加。2.免疫缺陷/免疫抑制治療患者增多。3.部分醫(yī)務(wù)人員臨床應(yīng)用不合理。
(二)革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥呈上升趨勢(shì)。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示，2017年全國(guó)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率平均為9.0%，較2014年上升了2.6個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)別省份檢出率最高達(dá)到26.9%。老年、兒童和成人患者碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率依次為10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)的檢出率持續(xù)較高，2017年全國(guó)平均檢出率為56.1%，個(gè)別省份檢出率最高達(dá)到80.4%。
三、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用的老師建議
(一)嚴(yán)格掌握藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》明確碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證：多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染;脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者;病原菌尚未查明的嚴(yán)重免疫缺陷患者感染的經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)照這3個(gè)適應(yīng)證，臨床合理應(yīng)用的重點(diǎn)有：
1.“重癥感染”是指因感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、臟器功能損害等臨床表現(xiàn)的患者。而對(duì)于“重癥患者”，則需要認(rèn)真鑒別是否存在感染后，再?zèng)Q定是否需要使用抗菌藥物，特別是碳青霉烯類藥物。
2.多重耐藥菌感染的重癥患者才有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征。應(yīng)當(dāng)提倡耐藥菌感染抗菌治療的多樣化，對(duì)于一些輕中度的多重耐藥菌感染，宜選擇其他類別的抗菌藥物，如產(chǎn)ESBL細(xì)菌所致的輕中度感染也可根據(jù)藥敏結(jié)果選用其他類別抗菌藥物。
3.有用藥適應(yīng)證的患者應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)診斷，及時(shí)降階梯治療。在應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物前，必須送檢標(biāo)本做病原學(xué)檢查，明確病原及藥敏結(jié)果時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，合理采用降階梯治療。
4.按病原菌類別及抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)特性選擇合適的碳青霉烯類品種。①亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南的體外抗菌活性相仿(最低抑菌濃度接近)，對(duì)于某些重癥感染及廣泛耐藥菌感染(如CRE感染)則應(yīng)保證足夠的用量，選擇說明書或有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的權(quán)威指南推薦給藥劑量較大的品種。②厄他培南可用于中、重度細(xì)菌性感染，其半衰期長(zhǎng)，可以一天一次給藥。
5.除厄他培南可用于直結(jié)腸擇期手術(shù)的預(yù)防用藥外，碳青霉烯類抗菌藥物無其他預(yù)防用藥指征，不可作為預(yù)防用藥。
6.多重耐藥定植菌或攜帶狀態(tài)，不宜使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。
(二)規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在兒童患者中的應(yīng)用。近年來，兒童群體碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及耐藥性明顯上升，主要原因：1.感染患兒可以選用的抗菌藥物較成人少，包括碳青霉烯類在內(nèi)的β—內(nèi)酰胺類抗菌藥物為主要選擇。2.越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了兒科重癥監(jiān)護(hù)室，收治了更多重癥感染患兒。
大于1月齡兒童的碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證與成人相仿，在新生兒及腎功能不全的兒童用藥安全性尚未確定。為減輕細(xì)菌耐藥選擇性壓力，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制碳青霉烯類抗菌藥物在感染患兒中的應(yīng)用。1.嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用指征，按照規(guī)定會(huì)診，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)藥師審核后使用。2.制定合理的給藥方案。患兒發(fā)生感染時(shí)，及時(shí)正確留取微生物標(biāo)本，依據(jù)標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇相應(yīng)的給藥方案。強(qiáng)調(diào)通過病原學(xué)診斷盡早實(shí)施目標(biāo)性治療。
(三)規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用。該類藥物主要通過腎臟排泄，腎功能不全患者或存在腎功能下降的老年人需要減量使用;肝功能不全患者使用時(shí)一般無需劑量調(diào)整。美羅培南與厄他培南為妊娠B類藥物，有明確指征時(shí)可用于孕婦，其他品種為C類。
四、加大耐藥菌醫(yī)院感染防控力度，落實(shí)專檔管理要求
(一)加大醫(yī)院感染防控力度。手衛(wèi)生等醫(yī)院感染基礎(chǔ)防控措施適用于所有耐藥菌的防控。應(yīng)當(dāng)重視CRE感染高危人群的主動(dòng)篩查，逐步建立醫(yī)院CRE等耐藥菌的篩查制度，對(duì)感染及攜帶者需進(jìn)行隔離。對(duì)于CRAB感染，則通過加強(qiáng)環(huán)境消毒、阻斷接觸傳播來加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施。通過強(qiáng)化醫(yī)院感染防控，遏制碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株的播散。
(二)落實(shí)專檔管理要求。作為特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號(hào))要求，加強(qiáng)碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理。
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