安全工程師:安全生產(chǎn)事故案例分析題(1)

　　事故經(jīng)過(guò):
 
　　2001年5月24日9時(shí)50分，遼寧省某石化廠總變電所所長(zhǎng)劉某，在高壓配電問(wèn)看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里面有灰塵，于是就找來(lái)一把笤帚打掃，造成伏高壓電觸電事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)的檢修人員緊急搶救蘇醒后，送往市區(qū)醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)院觀察診斷，右手腕內(nèi)側(cè)和手背、右肩胛外側(cè)（電流放電點(diǎn)）三度燒傷，燒傷面積為3％。

　　5月24日8時(shí)40分，變電所所長(zhǎng)劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈，寧某、杜某在換指示燈燈泡時(shí)發(fā)現(xiàn)，直流接線端子排熔斷器熔斷。這時(shí)車間主管電氣的副主任于某也來(lái)到變電所，并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后，發(fā)現(xiàn)2號(hào)主受柜直流控制線路部分損壞，造成熔斷器熔斷，直接影響了直流系統(tǒng)的正常運(yùn)行。于是寧某和于某就開(kāi)始檢修損壞線路。不一會(huì)兒，他們聽(tīng)到有輕微的電焊機(jī)似的響聲。當(dāng)寧某站起來(lái)抬頭看時(shí)，在2號(hào)進(jìn)線主受柜前站著劉某，背朝外，主受柜門(mén)敞開(kāi)，他判斷是劉某觸電了。寧某當(dāng)機(jī)立斷，一把揪住劉某的工作服后襟，使勁往外一拉，將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上，接著用耳朵貼在他胸前，沒(méi)有聽(tīng)到心臟的跳動(dòng)聲，寧某馬上做人工呼吸。這時(shí)于某已經(jīng)出門(mén)，去找救護(hù)車和衛(wèi)生所大夫。經(jīng)過(guò)十幾分鐘的現(xiàn)場(chǎng)搶救。劉某的心臟恢復(fù)了跳動(dòng)，神志很快清醒了。這時(shí)，聞?dòng)嵹s來(lái)的職工把劉某抬上了車，送到市區(qū)醫(yī)院救治。

　　后經(jīng)了解得知，劉某在寧某和于某檢修直流線路時(shí)，他看到2號(hào)進(jìn)線主受柜里有少許灰塵，就到值班室拿來(lái)了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿著笤帚，剛一打掃，當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時(shí)就發(fā)生了觸電，不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上。

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　?。?）劉某違章操作。劉某對(duì)高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的，他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度，遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，但是，劉某在沒(méi)有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下，擅自進(jìn)入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生，這是嚴(yán)重的違章操作，也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責(zé)任者。

　?。?）劉某對(duì)業(yè)務(wù)不熟。1992年，工廠竣工時(shí)，設(shè)計(jì)的雙路電源只施工了1號(hào)電源，2號(hào)電源的輸電線路支架設(shè)，但是，總變電所卻是按雙路電源設(shè)計(jì)施工的。這樣，2號(hào)電源所帶的設(shè)備全由1號(hào)電源通過(guò)1號(hào)電源線路柜供電到2號(hào)電源聯(lián)絡(luò)柜，再供到其他設(shè)備上，其中有1條線從2號(hào)計(jì)量柜后邊連到2號(hào)主受柜內(nèi)少油斷路器的下部。竣工投產(chǎn)以來(lái)，2號(hào)電源的電壓互感器、主受柜、計(jì)量柜，一直未用，其高壓閘刀開(kāi)關(guān)、少油斷路器全部打開(kāi)，從未合過(guò)。劉某擔(dān)任變電所所長(zhǎng)工作已經(jīng)兩年多，由于他本人沒(méi)有認(rèn)真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù)，對(duì)本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒(méi)有全面了解掌握（在總變電所的墻上有配電模擬盤(pán)，上面反映出觸電部位帶電），反而被表面現(xiàn)象所迷惑，因此，把本來(lái)有電的2號(hào)進(jìn)線主受柜少油斷路器下部誤認(rèn)為沒(méi)有電，所以敢于大膽地、無(wú)所顧忌地去打掃灰塵。業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因。

　?。?）缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。5月21日，總變電所已經(jīng)按計(jì)劃停電一天進(jìn)行了大修，總變電所一切檢修工作都已完成。時(shí)過(guò)3日，他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生。按規(guī)定，要打掃，也要辦理相關(guān)的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些，更不去想自己的行為將帶來(lái)什么樣的后果，不把自身的行為和安全聯(lián)系起來(lái)考慮，足見(jiàn)缺乏安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。

　　（4）車間和有關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)，特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門(mén)的有關(guān)人員，由于工作不夠深入，缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核，對(duì)職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面，對(duì)職工進(jìn)行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠，是造成這起事故的重要原因。

　　問(wèn)題針對(duì)此事故提出相應(yīng)的整改措施。

　　參考答案

　　事故整改措施：

　?。?）全廠職工要認(rèn)真對(duì)待這次事故，認(rèn)真分析事故原因，從中吸取深刻教訓(xùn)，開(kāi)展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育，提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行“操作規(guī)程”、“安全規(guī)程”的自覺(jué)性，杜絕違章行為，保證安全生產(chǎn)。

　?。?）在全廠開(kāi)展一次電氣安全大檢查，特別是在電氣管理、電氣設(shè)施、電氣設(shè)備等方面，認(rèn)真查找隱患，并及時(shí)整改，杜絕此類觸電事故再次發(fā)生。

　?。?）加強(qiáng)職工隊(duì)伍建設(shè)，確實(shí)把懂業(yè)務(wù)、會(huì)管理、素質(zhì)高的職工提拔到負(fù)責(zé)崗位上來(lái)，帶動(dòng)和影響其他職工，使職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)不斷提高，保證生產(chǎn)安全。

　　（4）要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到各級(jí)管理人員和職工安全責(zé)任明確落實(shí)，切實(shí)做到從上至下認(rèn)真管理，從下至上認(rèn)真負(fù)責(zé)，人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心，保證安全生產(chǎn)的順利進(jìn)行。

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