山東省關于推進我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的指導意見

　　各市人力資源和社會保障局、財政局：

　　為貫徹落實《中共山東省委、山東省人民政府關于貫徹落實中發(fā)[2009]6號文件精神進一步深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(魯發(fā)[2009]16號)和《山東省人民政府關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)的通知》(魯政發(fā)[2009]90號)精神，現就推進我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌提出以下指導意見：

　　一、指導思想

　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，是增強基本醫(yī)療保險保障能力和基金抵御風險能力的有效手段，是促進醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要舉措，是健全社會保障體系的客觀要求。推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的指導思想是，以科學發(fā)展觀為指導，按照加快推進醫(yī)療保障制度建設的要求，以人為本，統(tǒng)籌規(guī)劃，整體設計，分步實施，逐步完善，提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強基本醫(yī)療保險公平性，提升基本醫(yī)療保險保障能力。

　　二、目標任務

　　在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險現行政策框架的基礎上，分別制定城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法，盡快建立起較大范圍內的基金調劑共濟機制和管理運行機制，進一步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面，增強醫(yī)療保險基金抗風險能力，不斷提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的醫(yī)療待遇水平，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。2010年，濟南、青島、東營、濟寧、威海、日照、萊蕪、臨沂、濱州等9個設區(qū)的市實現城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，棗莊、煙臺、濰坊、泰安、德州、聊城、菏澤等7個設區(qū)的市實現城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市轄區(qū)統(tǒng)籌。2011年，全省實現城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。

　　三、基本原則

　　城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌在各市制度框架內獨立組織實施，全市范圍內統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經辦流程、統(tǒng)一信息管理。

　　四、主要政策

　　(一)統(tǒng)一統(tǒng)籌范圍和項目

　　各市城鎮(zhèn)所有用人單位的職工(包括穩(wěn)定就業(yè)的農民工)和退休人員、城鎮(zhèn)個體工商戶業(yè)主及其雇工等從業(yè)人員都要納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的大專院校和中小學校學生(包括民辦高校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生、職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都要納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌項目主要包括統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用補助，有條件的市可以將個人賬戶基金納入市級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌項目主要包括統(tǒng)籌基金，有條件的市可以參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的辦法，建立大額醫(yī)療費用補助并納入市級統(tǒng)籌，并可逐步將普通門診醫(yī)療費用納入市級統(tǒng)籌。

　　(二)統(tǒng)一繳費標準

　　各市要按照《山東省人民政府關于印發(fā)〈山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案〉的通知》(魯政發(fā)〔1999〕94號)和《山東省人民政府關于貫徹國發(fā)〔2007〕20號文件開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的意見》(魯政發(fā)〔2007〕61號)等有關規(guī)定要求，分別統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民繳費基數、繳費比例、視同繳費年限、最低繳費年限、實際繳費年限等政策，并按照規(guī)定，合理確定用人單位、職工的繳費比例和各類參保人員的繳費基數。

　　(三)統(tǒng)一待遇標準

　　各市要結合當地醫(yī)療消費水平和參保人員基本醫(yī)療的需求情況，統(tǒng)一普通門診、門診慢性病種、住院醫(yī)療、大額醫(yī)療費用補助等待遇支付標準，包括個人賬戶劃入比例、統(tǒng)籌基金起付線、封頂線、個人分擔比例、藥品目錄和診療項目個人先行自付比例等政策。

　　(四)統(tǒng)一基金征繳、管理和使用

　　市級統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險基金征繳、管理和使用辦法，由各市按照國家和省的有關規(guī)定結合本地實際確定。有條件的市，可以一步到位，實行基金統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。暫不具備條件的市，在統(tǒng)一政策和管理辦法的基礎上，可先建立調劑金制度，積極創(chuàng)造條件，盡快過渡到基金統(tǒng)收統(tǒng)支。實行調劑金制度的地方，調劑金的上解比例由各市確定。上解的調劑金納入各市基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理。各縣(市、區(qū))歷年結余的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理、使用和市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金的上解和下撥辦法，按照權責清晰、有利于調動各方面積極性的原則，由各市人力資源社會保障部門會同財政部門研究制定。各市人力資源社會保障、財政部門根據社會保險基金財務制度有關規(guī)定，統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險基金收支預算并組織實施，建立醫(yī)療保險費征繳和支出激勵約束機制。同時，對全市基本醫(yī)療保險基金進行管理和監(jiān)督，建立健全各項規(guī)章制度，加強基金核算及內部監(jiān)控，保證基金安全運行。

　　(五)統(tǒng)一經辦管理流程

　　各市要根據醫(yī)療保險業(yè)務經辦規(guī)程，制定全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、關系轉移接續(xù)、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，做好醫(yī)療保險業(yè)務經辦工作。各市要統(tǒng)一定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核評定標準和違規(guī)處罰等辦法，根據各級、各類定點醫(yī)療機構的特點，統(tǒng)一規(guī)范定點醫(yī)療服務協議文本、服務協議管理標準、醫(yī)療費用結算模式，本著有利于落實各級權責的原則，合理劃分市、縣管理權限，方便參保人員在市內定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥。

　　(六)統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)

　　各市要結合“金保工程”建設，進一步完善基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，按照市級統(tǒng)籌工作的需要，積極籌集資金，加快系統(tǒng)升級改造，實行全市聯網管理。同時要順應業(yè)務發(fā)展的趨勢和要求，積極探索電子病歷、電子檔案系統(tǒng)、財務系統(tǒng)與業(yè)務信息系統(tǒng)相結合的工作模式。要積極配合省級異地就醫(yī)結算平臺建設，按照省里的要求，統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、服務設施編碼，規(guī)范門診慢性病種管理，便于異地就醫(yī)人員聯網結算。

　　五、組織領導

　　推進基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，各級要充分認識基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作重要性、緊迫性和艱巨性，高度重視，加強領導，精心組織實施。各市要高度重視調查研究工作，廣泛征求聽取有關部門和人員的意見建議，按照本指導意見精神，結合本地實際，制定具體的實施方案，并采取得力措施，認真扎實的做好實施方案的宣傳、學習和培訓。實施方案形成后及時報省人力資源和社會保障廳、財政廳備案。在建立市級統(tǒng)籌前，各縣(市、區(qū))不得自行調整有關政策,如特殊需要,應當報市批準。市級人力資源社會保障、財政部門要加強對市級統(tǒng)籌的指導和協調，及時研究解決市級統(tǒng)籌推進過程中出現的問題。要根據市級統(tǒng)籌工作的需要，加強醫(yī)療保險行政、經辦機構和技術保障服務機構的建設，建立與醫(yī)療保險業(yè)務發(fā)展相適應的人員和信息系統(tǒng)配置及經費保障機制，明確實施市級統(tǒng)籌后經辦機構的職責和經費渠道，確保市級統(tǒng)籌工作的順利開展。

二○一○年九月三十日