2013年心理咨詢師備考：案例分析專項模擬（3）

　　一般資料：莫某，男性，高二學生，自己來咨詢。

　　求助者自述：兩年前一個夏天的晚上，我在看一部二戰(zhàn)時期電影，看到日本士兵在一個孤島上殺當地居民并吃人肉。當時我心里感到非?？植溃氩煌ㄈ藶槭裁磿酝?，不敢再看下去就把電視機關了?？墒悄欠N鏡頭反復在腦海里浮現出來，很可怕，讓我很難受。還有一次我在街上走，無意中看到一張宣傳有關“艾滋病”防治的圖片，那個可怕的又黑又干的非洲小孩的形象老是出現在我腦海里，我心里有一種很強烈的厭惡感，努力不去想它但做不到。從那以后，凡是恐怖的電視，圖片或有殺人之類的報道我都不敢看。

　　我從小就受“與人為善”的家庭教育，平時我喜歡看一些孔子孟子的關于“仁義道德禮儀孝順”方面的書，做事嚴謹仔細，一絲不茍，每次考試要爭第一，追求完美，不能容忍自己有一點雜念。同時對社會上的很多事情看不慣，但又感到社會現實與我的理想有太大的差距。

　　平時生活中經常聽到別人談一些有關性方面的事，我會想這是不是人肉或人的心臟;明明看清楚了也知道是豬肉，但就是這樣想。家里人燒的肉類我也不敢放心吃，怕吃的是人肉;這些想法讓我感到很痛苦。

　　其實，我的問題很多很多，要反復掰自己的手指關節(jié)，一定要掰響，一天要掰數十次，不掰就難受;做作業(yè)要反復檢查，特別是做選擇題，心里明知選好了A，但就是不放心，生怕選的是B，要反復核對，一門考試下來，人感到特別累，題目經常做不完。

　　看到刀剪也很緊張，但并不是怕刀剪本身，而是看到以后會突然產生一種“要拿刀剪砍人”的沖動，站在高樓上時也會突然冒出一個“跳下水”的念頭。我肯定不會真的那樣做，但這些想法太恐怖了，卻無法控制它們。我曾想過一些辦法但沒有用。

　　我只有17歲，別人都沒有這樣的想法，活得很愉快，可我卻有這么多的煩惱，人都快瘋了，有時真感到這樣生活太累了，還不如死掉，但想想含辛茹苦的父母又于心不忍。希望醫(yī)生你能幫幫我。

　　心理測驗：

　　SCL - 90：

　　MMPI報告：

　　咨詢過程與效果評定：全面了解其情況后共同制定了具體的咨詢方案，共進行了8次咨詢，首先咨詢明確其心理紊亂的性質、程度、并進行了有關的心理測驗。第二次咨詢采用精神分析理論對求助者心理紊亂形成的人格因素進行探討，讓其領悟到“超我”的力量過于強烈，過分壓制了“本我”的能量。告訴他可采取適當的發(fā)泄途徑來進行“本我”能量的釋放，同時調整其認知評價系統(tǒng)，縮小理想與現實的差距。后面5次進行放松訓練、系統(tǒng)脫敏，布置心理作業(yè)記錄在治療過程中的主觀想法和情緒體驗。咨詢結束時，SCL - 90測驗顯示：強迫分為2.3分，焦慮分為2.4分，其他因子為陰性。盡管求助者的上述癥狀表現尚未完全消失，但對其學習、生活無明顯影響，已取得了顯著改善。

　　根據以上案例，請回答以下問題：

　　1.該求助者的初步診斷是什么?診斷依據是什么?(20分)

　　答：(1)對本求助者的初步診斷為心理異常、神經癥、強迫性神經癥。

　　(2)診斷的依據如下：

　?、俑鶕∨c非病三原則判斷。求助者的主觀與客觀相統(tǒng)一。求助者失去了心理活動的內在一致性，求助者的認知與意志行動出現了不協(xié)調(強迫行為和強迫觀念)，求助者的人格具有相對穩(wěn)定性。因此，可以判斷求助者的心理問題屬于異常。

　　②求助者的自知力完好，主動求醫(yī)，因此，排除重性精神病。

　?、矍笾卟〕逃袃赡?，其社會功能受到損傷，求助者的臨床癥狀包括焦慮、抑郁、恐怖等，有主動求醫(yī)的愿望。根據許又新教授的評分標準，求助者的病程為2年，記3分，求助者的精神痛苦程度為中度，記2分，求助者社會功能受損程度為中度，記2分，因此，求助者屬于神經癥。

　　④求助者的主導癥狀為強迫。它包括：強迫回憶，如反復回想吃人鏡頭、反復回想艾滋病的防治圖片;強迫行為，如反復核對、掰手指;強迫意向，如要拿刀剪砍人的沖動、站在高樓邊跳下去的沖動。

　　因此，初步診斷求助者為心理異常、神經癥、強迫性神經癥。

　　2.該求助者有哪些主要的臨床癥狀?(15分)

　　答：根據本案例提供的資料，求助者的主要臨床癥狀表現在：

　　(1)強迫觀念

　　強迫觀念又稱強迫性思維，是指某一種觀念或概念，反復地出現在患者的腦海中?；颊咦约褐肋@種想法是不必要的，甚至是荒謬的，并力圖加以擺脫。但事實上常常是違背患者的意愿，想擺脫，又擺脫不了，患者為此而苦惱。本案例中求助者對恐怖畫面的反復回憶屬于強迫觀念。

　　(2)強迫行為

　　強迫行為是一種違反本人意愿，反復出現的動作。本案例中，求助者做作業(yè)反復核對，反復掰手指都屬于強迫行為。

　　(3)強迫意向

　　強迫意向是指在一定情境下產生的不符合當時情境的沖動。本案例中，求助者看到刀剪就產生要拿刀剪砍人的沖動，以及站在高樓上就想跳下去的沖動都屬于強迫意向。

　　(4)抑郁

　　抑郁即情緒低落，表現為求助者經常面帶愁容表情痛苦悲傷，自訴精力不足，失眠(或睡眠過多)。本案例中，求助者產生輕生的念頭就屬于情緒低落的表現。

　　(5)焦慮

　　患者在缺乏充分的事實根據和客觀因素的情況下，對其自身健康或其他問題感到憂慮不安，緊張恐懼，顧慮重重，猶如大禍臨頭，惶惶不可終日，即使多方解勸也不能消除其焦慮。常常伴有憋氣、心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經功能紊亂癥狀。

　　3.該求助者的診斷應與哪些疾病相鑒別?(15分)

　　答：該求助者的診斷應與以下疾病相鑒別：

　　(1)與重性精神障礙相鑒別

　　求助者自知力完好、主動求醫(yī)，因此排除重性精神障礙。

　　(2)與抑郁性神經癥相鑒別

　　求助者雖有典型的抑郁癥狀，但是抑郁是由強迫所引起的，屬于強迫的伴發(fā)癥狀，而不是主導癥狀，因此，排除抑郁性神經癥。

　　(3)與焦慮性神經癥相鑒別

　　焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應診斷為焦慮癥。

　　4.請分析導致該求助者心理紊亂的原因?(10分)

　　答：導致求助者心理紊亂的原因包括生物性原因、社會性原因和心理性原因。

　　(1)生物性原因

　　導致心理紊亂的生物性原因，主要指相關的軀體疾病、求助者年齡及性別。對于本案例，根據案例的資料，未發(fā)現求助者有任何相關的軀體疾病，因此，排除軀體疾病致病的可能。求助者的年齡為17歲，處在青春期，因此，其年齡可能是其心理紊亂產生的原因之一。

　　(2)社會性原因

　　導致心理紊亂的社會性原因，主要指相關的生活事件、人際關系以及生存環(huán)境。對于本案例，求助者兩年前看的電影中人吃人的鏡頭，以及求助者在街上無意中看到的宣傳“艾滋病”防治的圖片，應該是與其心理紊亂產生直接相關的生活事件。求助者的家庭教育也是導致其心理紊亂的社會性原因。

　　(3)心理性原因

　　導致心理紊亂的心理性原因，主要是指求助者認知因素。對于本案例，求助者追求完美、做事嚴謹、一絲不茍的性格，是其強迫性神經癥易感性的根源。

　　5.通常從哪幾方面來判斷求助者心理紊亂的嚴重程度?(10分)

　　答：同類心理問題，其嚴重程度差異很大。判斷求助者心理紊亂的嚴重程度通常可以從以下幾個方面入手：

　　(1) 求助者的主訴。求助者的主訴是最直接、最有效的判斷求助者心理紊亂嚴重程度的方法。但是求助者的主訴往往帶有主觀情緒，對癥狀可能有夸大或者不實，同時求助者的主訴的可信性，是建立在求助者有自知力的基礎上，對于自知力受損的求助者其主訴的意義則不大。因此，求助者的主訴并不是判斷求助者心理紊亂嚴重程度的惟一依據。

　　(2)仔細觀察求助者實際的情緒反應和社會適應表現。求助者實際的情緒反應和社會適應表現是判斷其心理紊亂嚴重程度的重要標準。求助者的主訴受其情緒及自知力等因素的干擾，但其實際的情緒反應和社會適應表現則相對客觀。

　　(3)家人、同事、朋友的反映。求助者家人、同事、朋友的反映，也是判斷求助者心理紊亂程度的重要依據，是求助者自述的有效補充，同時可以與咨詢師從其他渠道獲得的資料進行相互驗證，提高資料的可靠程度。

　　(4)參考心理測驗等檢測工具的評估結果。心理測驗等檢測工具的評估結果能對求助者心理問題及癥狀進行定量描述，咨詢師可以將從其他渠道獲得的定性資料與這些定量資料相互補充，從而對求助者心理紊亂的嚴重程度有個較全面的描述。

　　(5)還可以根據以下若干因素來分析，比如，導致心理問題的挫折源的大小，持續(xù)時間的長短，本身心理健康水平的高低，外界支持的多少，自身調節(jié)能力的強弱等，它們都會直接影響到心理問題的發(fā)展程度。

　　求助者的心理問題若具有以下一個或多個特點，那么問題的復雜程度就比較大，如，問題發(fā)生的時間早，比如早在兒童時期有過精神創(chuàng)傷;根源埋得深，求助者已經遺忘;問題已經泛化到生活的其他方面;與性格結合在一起，特別是偏內向、易憂郁和焦慮、過分敏感等性格。這些求助者較沒有這些特征的求助者所需的咨詢時間將更長，難度更大。

　　6.通常從哪幾個方面來進行咨詢效果的評估?(10分)

　　答：咨詢效果評定可以從以下幾個維度來進行：

　　(1)求助者對咨詢效果的自我評估。比如，求助者認為自己原來害怕的事物現在不再害怕了，原來無法接受的現實現在開始正視了，對自己的滿意程度上升了等。

　　(2)求助者社會生活適應狀況改變的客觀現實。比如，開始正常上班、上學，與人交往、相處狀況得到改善，工作、學習效率提高了等。

　　(3)求助者周圍人士對求助者改善狀況的評定，特別是家人、朋友和同事。比如，不再亂發(fā)脾氣、摔東西，與父母或孩子的溝通加強了。

　　(4)求助者咨詢前后心理測試結果的比較。比如某些心理癥狀量表的分數得到改善。

　　(5)咨詢員的評定。根據咨詢員的觀察，求助者在情緒、認知和獨立性等方面有進步，自我評價更積極，敢于面對困難了等。

　　評價的內容應以咨詢目標為主，只有目標內容的改善，才是咨詢的直接成效。

　　7.采用談話法收集資料過程中應注意哪些問題?(10分)

　　答：采用談話法收集資料過程中應注意的問題主要有以下幾點：

　　(1)態(tài)度必須保持中性。接待、提問、傾聽過程中，態(tài)度必須保持中性，咨詢員的面部表情、提問的語詞、動作，均不可表達出對談話的哪類內容感興趣，不然可能有暗示和誘導因素介入到攝人性談話中，從而使求助者的報告產生偏離，丟失客觀信息。

　　(2)提問中避免失誤。

　　(3)咨詢員在攝人性談話中，除提問和引導性語言之外，不能講任何題外話。

　　(4)不能用指責、批判性語言阻止或扭轉求助者的談話內容。

　　(5)在攝人性談話后不應給出絕對性的結論。

　　(6)結束語要誠懇、客氣，不能用生硬的話做結束話，以免引起求助者的誤解。

　　8.該求助者的MMPI測驗結果有哪幾個異常高分點，是否符合神經癥測圖?(10分)

　　答：(1)本案例求助者MMPI的測驗異常高點依次為：Pt、D、Hs，除三個異常高點外，Hy、Pd、Mf、Pa、Sc、Si均在臨界值(60)以上。求助者MMPI的效度量表分析：L量表的原始分小于10，因此，測驗有效。

　　(2)求助者的3個異常高分點為1、2、7符合焦慮性神經癥的測圖。神經癥的測圖形式為左高右低，求助者的測圖基本上符合神經癥測圖。

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