2016年心理咨詢師二級案例題:強迫癥之潔癖

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　　一般情況：求助者，男性，43歲，高中學歷，公司經(jīng)理，因不能控制的長時間洗手，過分愛干凈多年前來咨詢。

　　求助者自述：我覺得自己得了一種“怪病”，老是覺得自己染上了病菌，可能會得癌癥。因此，每天必須多次、長時間地洗手、洗衣，為此非常痛苦，別人也稱我為“洗手狂”。我在衛(wèi)生清潔上對自己的要求很嚴，別人都說我不像一位企業(yè)高級管理人員，倒像是哪家熟食店里的營業(yè)員。是的，我就像是絕對不允許將一點點細菌帶進操作間里一樣，不能容忍辦公室和家里有不潔之處。每天我上班時，首先就是把辦公室里里外外、上上下下、角角落落……打掃三遍以上，然后才能安安心心坐下來辦公。而且必須是我親自擦，清潔工阿姨擦我是不放心的?？傆X得別人擦的不干凈。(環(huán)球網(wǎng)校心理咨詢師頻道為您提供強迫癥之潔癖案例題練習)

　　我最恨的事情就是：三遍清潔尚未做完，就有部下進來和我商討或請示工作。我認為這樣的話就前功盡棄了，我就會重新做三遍清潔。待到晚上要上床休息了，我的這雙腳洗完之后是絕對不能讓它再落地的。怎么辦呢，一般是坐在床上洗，洗完后拭干，然后趕緊鉆入被窩睡覺。如果半夜里我要上廁所，腳穿拖鞋落地后，那么這一雙腳就必須重新洗過。我最煩的是出差，哪怕是五星級賓館我也嫌它臟!每逢出差在外，進了賓館我先不管別的條件，首先考察廁所干不干凈。如果廁所干凈，其他一律不管，馬上洗漱解便。在使用抽水馬桶之前，不管它是否已消過毒，我自己必須“加工”好幾道程序：首先要把坐墊圓圈用我自帶的消毒手紙擦上兩遍，然后用自帶的酒精棉球擦兩遍，接著再用消毒手紙沿坐圈墊上一層，這還沒完，我怕馬桶內(nèi)的水濺上來，還要往水面上漂上幾張手紙，最后才安心地坐上去。

　　我任何時候都擔心病菌侵襲，而且這種擔心逐日加重。在路上遠遠見到穿孝服戴黑紗的人，就想：他們家中死了人，他們身上必定有病菌，而且已經(jīng)把病菌傳給我了。我就會趕緊回家，回家后不但反復洗手洗頭，還要把外衣扔掉。漸漸地，我已經(jīng)發(fā)展到不敢出門，不敢聽別人談到癌癥或死亡的事，不敢到醫(yī)院去看病，因為醫(yī)院有各種病菌。妻子和女兒都不理解我，我們時常為此發(fā)生爭吵，弄得家庭關系很緊張。幾年來，兩次住進本市的精神病院治療，服過中西藥物，但都沒有什么效果。

　　心理咨詢師觀察了解到的情況：求助者的家教比較嚴格，求助者對自己要求也嚴格，做事認真負責。工作能力強，病前工作業(yè)績突出。目前已不能上班，家庭關系也很緊張，求助者的求助愿望十分強烈。求助者自述八年前，一位要好的同事死于癌癥，當時他很悲痛。這位同事在病死前半年曾在他家的床上睡過一次午覺，于是擔心自己也會傳染上癌癥，當即把被褥大洗一遍。以后還不放心，總覺得身上沾上了致癌的東西，每天要洗手多次。

　　經(jīng)心理咨詢師的幫助，求助者最終克服了潔癖，已能重新回到工作崗位，家庭關系良好。

　　請依據(jù)以上案例，回答以下問題：

　　1.對該求助者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么?(20分)

　　答：(1)對求助者的初步診斷是心理異常、神經(jīng)癥、強迫性神經(jīng)癥。

　　(2)對其做出診斷的依據(jù)如下：

　?、俑鶕?jù)病與非病三原則，求助者的主、客觀是不統(tǒng)一的，其對病菌的害怕超乎尋常，同時求助者的知情意的協(xié)調(diào)一致性也喪失了，對于自己的強迫行為，雖明知不必要，但卻無法停止。因此，求助者屬于心理異常。

　?、谇笾邔ψ约旱膯栴}有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維的混亂，無感知覺的異常，無幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此，排除精神病。

　?、塾捎谄涑跏挤磻獜娏遥掷m(xù)時間多年，內(nèi)容充分泛化，心里痛苦無法自行擺脫，已嚴重影響了社會功能，有泛化、回避出現(xiàn)。根據(jù)許又新教授的神經(jīng)癥評分標準，該求助者的病程為多年屬于長程，記3分。求助者的精神痛苦程度屬于重度，記3分，求助者的社會功能屬于重度受損，記3分。總分為9分，因此，神經(jīng)癥的診斷是成立的。

　?、芮笾叩闹饕R床癥狀是強迫行為(強迫洗滌);求助者稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的;強迫癥狀反復出現(xiàn)，求助者認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。根據(jù)這些癥狀診斷為強迫性神經(jīng)癥。

　　2.心理咨詢對象應具備的一般特點是什么?(10分)

　　答：心理咨詢的對象應具備的一般特點如下：

　　(1)具有一定的智力基礎

　　求助者的智力一般需要在正常范圍，因為他們需要能夠敘述自己的問題以及其他相關情況，要能理解咨詢師的意思，還要有一定的領悟能力等。所以，一定的智力水平是必須的，否則，咨詢將相當困難。

　　(2)內(nèi)容合適

　　并非任何與心理有關的問題都可以通過心理咨詢獲得較滿意的解決。有些內(nèi)容符合心理咨詢，而有的內(nèi)容則不太適宜。一般來講，心因性問題，尤其與心理社會因素有關的各種適應不良、情緒調(diào)節(jié)問題、心理教育與發(fā)展問題等更適合心理科學的領域。嚴重的神經(jīng)癥病人，發(fā)作期、癥狀期的精神疾病求助者，由于與外界接觸不良，缺乏自知、自制力，難以建立人際關系，因此，一般不屬于心理咨詢范圍。

　　(3)人格基本健全

　　求助者應無嚴重的人格障礙。因為人格障礙不僅可阻礙咨詢關系的建立，也會影響咨詢的進行，而且人格的問題持久，需要深入的心理治療才能奏效。

　　(4)動機合理

　　有無咨詢的動機直接影響到咨詢的效果。那些缺乏咨詢動機經(jīng)咨詢師反復做工作后仍缺乏動機的求助者，一般不適宜作心理咨詢，因為他沒有改變自己狀態(tài)的動機，也就很難取得療效。咨詢動機越強烈，就越容易達到雙方密切配合，就越容易取得放果。

　　(5)有交流能力

　　那些能夠較清楚、明白地表達自己的問題，能順利體會咨詢師的話，并隨之采取行動的人，較為適合心理咨詢。

　　(6)對咨詢有一定信任度

　　求助者越相信咨詢是有效的，咨詢師是優(yōu)秀的，其理論和方法是先進的、實用的，就越有可能取得良好的咨詢效果。反之，如果求助者對咨詢及咨詢師一直持懷疑觀望的態(tài)度，則咨詢效果就差。

　　3.你認為造成求助者問題的主要原因有哪些?(10分)

　　答：求助者的問題是生物學因素、社會學因素和心理因素共同作用的結果。

　　(1)生物學因素

　　求助者為男性，42歲。

　　(2)社會學因素

　　①負性生活事件的影響，一位因患癌癥去世的同事曾在自己的床上睡過午覺。

　?、诩彝ソ逃蛩?，求助者的家教比較嚴格。

　?、矍笾呱頌楣镜慕?jīng)理，工作比較繁忙。

　?、苋狈ι鐣С窒到y(tǒng)的幫助，未得到應有的理解和關注，缺乏正確的指導。

　　(3)心理因素

　　①存在明顯的錯誤認知：過分害怕細菌，認為患癌癥去世的同事在自己的床上睡午覺，也會使自己感染。缺乏相應的醫(yī)學常識。

　?、趥€性追求完美，過于嚴格要求自己。

　?、圻^分關注自己的強迫行為。

　　4.實施沖擊療法應當注意什么?(10分)

　　答：沖擊療法是讓求助者持續(xù)一段時間暴露在現(xiàn)實的或想像的喚起強烈焦慮的刺激情境中，而不采取任何緩解恐懼的行為，讓恐懼自行降低的一類行為治療方法。實施沖擊療法需注意的問題如下：

　　(1)沖擊療法是一種較為劇烈的治療方法，求助者應做詳細體格檢查及必要的實驗室檢查如心電圖、腦電圖等。必須排除以下情況：嚴重心血管病，如高血壓、冠心病、心瓣膜病等;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦瘤、癲癇、腦血管病等;嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘等;內(nèi)分泌疾患，如甲狀腺疾病等;老人、兒童、孕婦及各種原因所致的身體虛弱者;各種精神病性障礙。

　　(2)從倫理的角度來講，要讓求助者對沖擊療法有足夠的了解，理解這種用于減輕焦慮的方法在治療過程中會引起焦慮。經(jīng)求助者同意，簽訂協(xié)議，方可采用此法。

　　(3)在沖擊療法實施過程中，求助者因無法忍受而提出中止治療是十分普遍的現(xiàn)象。咨詢師若有求必應則會一事無成。治療前的協(xié)議就是為了增加求助者的自我約束力，從而保證治療進展順利。盡管如此，如果求助者反復要求退出治療，或者是家屬提出取消治療，經(jīng)咨詢師勸說無效時，治療應立即停止。咨詢師切不可以協(xié)議為憑，一意孤行。

　　(4)治療中求助者若出現(xiàn)以下情況時，也應停止治療，并對癥處理。一是通氣過度綜合癥，二是暈厥或休克。

　　5.簡述認知行為療法的共同特點和幾種有代表性的理論觀點。(15分)

　　答：認知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。

　　(1)認知行為療法的共同點

　?、偾笾吆妥稍儙熓呛献麝P系;

　?、诩僭O心理痛苦在很大程度上是認知過程發(fā)生機能障礙的結果;

　?、蹚娬{(diào)改變認知，從而產(chǎn)生情感與行為方面的改變;

　?、芡ǔＪ且环N針對具體的和結構性的目標問題的短期和教育性的治療。

　　(2)有代表性的認知行為療法的理論觀點

　?、侔柌ㄌ?埃利斯的合理情緒行為療法。合理情緒療法是美國著名心理學家埃利斯于20世紀50年代首創(chuàng)的一種心理治療理論和方法，它在許多著作中也被譯作“理性情緒療法”。這種方法旨在通過純理性分析和邏輯思辨的途徑，改變求助者的非理性觀念，以幫助他解決情緒和行為上的問題。這種理論強調(diào)情緒的來源是個體的想法和觀念，個體可以通過改變這些因素來改變情緒。

　?、诎?T.貝克和雷米的認知療法。貝克和雷米的認知療法的基本前提都是一致的，即都認為導致不適行為和情緒的根本原因是錯誤的認知過程和觀念。貝克理論所關心的是錯誤的認知過程以及在這個過程中所產(chǎn)生的錯誤觀念，而雷米的理論則主要強調(diào)這些錯誤觀念的存在狀態(tài)，即這些觀念是以什么樣的順

　　序和方式表現(xiàn)出來并發(fā)生作用的。

　　③唐納德?梅肯鮑姆的認知行為矯正療法。唐納德?梅肯鮑姆的認知行為矯正技術，關注的是求助者的自我言語表達的改變。梅肯鮑姆認為一個人的自我陳述在很大程度上與別人的陳述一樣能夠影響個體的行為，CBM的一個基本前提是求助者必須注意自己是如何想的、感受的和行動的以及自己對別人的影響，這是行為改變的一個先決條件。要發(fā)生改變，求助者就需要打破行為的刻板定勢，這樣才能在不同的情境中評價自己的行為。

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　　6.如何評定心理咨詢的遠期療效?(10分)(環(huán)球網(wǎng)校心理咨詢師頻道為您提供強迫癥之潔癖案例題練習)

　　答：評定心理咨詢的遠期療效的方法有：

　　(1)社會接納程度評估

　?、僭u估內(nèi)容。評估社會接納程度時主要評估求助者的行為表現(xiàn)和與周圍環(huán)境的適應情況。內(nèi)容包括跟人的來往，學習或工作方面的表現(xiàn)，跟家人的相處，或者對問題的處理方式與能力等。根據(jù)這些行為上的表現(xiàn)，可以綜合地判斷社會生活的適應程度，作為咨詢效果的指標之一。

　　②評估方法。第一，家屬或四周人的觀察。咨詢遠期效果是否滿意，可以依賴家人、配偶、親友、或者老師、領導等四周人的觀察和評論。特別是家里的人，是非常重要的評審者。第二，咨詢師本身的審查。其優(yōu)點是咨詢師很清楚咨詢的目標方向，可就咨詢的期待而做專業(yè)性的評審。

　　(2)自我接納程度評估

　?、僭u估內(nèi)容。第一，自述癥狀與問題的減輕或消除。這是最基本的考慮因素。要看求助者接受咨詢后，本來所申訴的精神癥狀或者困擾的問題其嚴重程度是否減輕或得以消除。第二，性格方面的成熟情況。整個人的性格是否變得比較穩(wěn)定成熟，是自我接納程度的另一個衡量指標。

　?、谠u估方法。第一，求助者口頭報告。到底咨詢效果好不好，首先要依賴求助者本身的主觀報告。第二，量表評估。求助者咨詢前后臨床量表評估結果是否有顯著的差異，可以作為較為客觀的療效評估指標。

　　(3)隨訪調(diào)查

　?、僮粉櫥卦L。咨詢結束后。視客觀條件和雙方的意愿可作3―6個月甚至更長的追蹤研究。

　　②常用回訪方式。追蹤回訪的方式包括直接以求助者為調(diào)查對象和以熟悉求助者的人士為訪問對象。以求助者本人為回訪對象所采取的方式有：追蹤卡、通訊、面談、電話。

　　7.試述認知曲解的常見類型。(15分)

　　答：認知曲解的常見類型包括：

　　(1)非黑即白的絕對性思考

　　患者堅持一種不現(xiàn)實的標準，認為自己達不到這個標準，就是失敗。這種思考方式導致完美主義，害怕任何錯誤和缺點。比如，一位教師因為上課講錯一句話，于是認為“現(xiàn)在全完了”、“我已經(jīng)一文不值”。

　　(2)任意推斷

　　任意推斷指缺乏事實根據(jù)，草率地下結論。“我什么地方得罪他了?他生我的氣了?”實際上，

　　(3)選擇性概括

　　如街上見一位同事匆匆走過，未打招呼，于是心里想這位同事心中有事，沒有注意到他。

　　選擇性概括僅僅根據(jù)個別細節(jié)，不考慮其他情況，就對整個事件做出結論。如某青年向女同學提出一起去聽音樂會的邀請，遭到婉言謝絕后，認定自己為女同學所討厭，沒有任何女青年再會和他交往了。這是一種“以偏概全”。

　　(4)過度引申

　　過度引申指在一個小小失誤的基礎上，做出關于整個人生價值的結論。如一位母親不慎打碎一只碗，

　　遂認為自己“不是一個好母親”。

　　(5)過度夸大和過分縮小

　　過度夸大和過分縮小指夸大自己的失誤、缺陷的重要性，而貶低自己的成績或優(yōu)點。偶爾出現(xiàn)的一次失誤，如拍照時手抖了一下，一張照片拍壞了，就覺得不得了，別人要把她看成無用的人了。當然這也是一種過度引申。而在做成一件事時，又覺得微不足道，純屬僥幸。

　　(6)個人化

　　個人化指患者主動為別人的過失或不幸承擔責任。將一切不幸、事故或別人生病均歸因于自己的過失，引咎自責。如一位朋友生病去世，患者責備自己忙于個人的事務，未能照顧朋友的健康狀況，為此內(nèi)疚不已。

　　(7)選擇性消極注視

　　選擇性消極注視指選擇一個消極的細節(jié)，并且總是記住這個細節(jié)，而忽略其他方面，以致覺得整個情境都染上了消極的色彩。如一位學生考試時答錯了幾道題，于是對這幾道題念念不忘，甚至想到學?？赡芤藢W。而事實上，她考試成績優(yōu)秀。正是由于這種消極的信息選擇傾向，使病人在某種情境中只讓消極信息濾過，造成了不必要的煩惱。

　　(8)情緒推理

　　認為自己的消極情緒必然反映了事物的真實情況，如：“我覺得像一個失敗的人，所以我是一個失敗的人。”“我覺得失望，所以我的問題不可能解決。”“我有內(nèi)疚感，說明我一定做了什么不好的事。”這種“跟著感覺走”的情緒推理，阻礙了對事物真實情況的了解，使人陷于認知曲解而不能自拔。

　　(9)“應該傾向”

　　“應該傾向”指病人常用“應該”或“必須”等詞，要求自己和別人，如“我應該做這個”，“我必須做那個”，這意味著對自己堅持一種標準，如果行為未達到這種標準，就會以“不該”這樣的字眼責難自己，產(chǎn)生內(nèi)疚、悔恨。如果別人的所作所為不合自己的期待，就會覺得失望或怨恨，認為“他不該那樣”。

　　(10)亂貼標簽

　　這也是一種以偏概全的形式，以為將自己的問題貼上一個標簽就可以完事。例如：“我是一個天生的失敗者。”“我這樣貪吃，丑惡可恨，簡直像一頭豬。”其實，這是將對整個人的評價與別人的某些行為失誤混同起來了，而“人不等于人的錯誤”。

　　上述10種類型的認知曲解是比較多見的，此外，還可以列出一些。應該指出的是，幾種類型的認知曲解可以在同一個病人身上出現(xiàn)。通過分析客觀事實和負性自動想法的關系，常常可以將其中的邏輯錯誤揭示出來。

　　8.對該案例應該選擇何種心理測驗進行檢查，并請說明理由。(10分)

　　答：對該求助者可選用的心理測驗及其理由如下：

　　(1)對該求助者可選用MMPI測驗，用來了解其病理人格特征，也可以作為鑒別精神病的依據(jù)。

　　(2)對該求助者可選用EPQ測驗，用來了解其人格特征。

　　(3)對該求助者可選用SCL - 90測驗，用來了解其在軀體方面的自我評價以及程度。

　　(4)對該求助者可選用SAS測驗，用來了解其焦慮情緒及程度。

　　(5)對該求助者可選用SDS測驗，用來了解其抑郁情緒及程度。

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