2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試《泌尿系統(tǒng)》知識(shí)點(diǎn):腎結(jié)核
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腎結(jié)核
1.病理型腎結(jié)核
(在腎皮質(zhì)內(nèi)):結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散進(jìn)入腎皮質(zhì)腎小球血管叢中,形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。如患者免疫狀況良好,病灶可全部自行愈合,臨床上常無(wú)癥狀,但尿中可查到結(jié)核桿菌。
腎髓質(zhì)結(jié)核(進(jìn)入腎髓質(zhì)):結(jié)核桿菌經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)到腎小管,在腎髓質(zhì)腎小管袢處停留。
臨床型腎結(jié)核(進(jìn)入腎盂,出現(xiàn)癥狀):經(jīng)腎小管、淋巴管或直接蔓延至腎乳頭,穿破腎乳頭到腎盞、腎盂,形成結(jié)核性腎盂炎。
2.病理變化
(1)早期:腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)——中央為干酪樣壞死組織,邊緣為纖維組織增生。
(2)病灶逐漸浸潤(rùn)擴(kuò)大,相互融合,中心壞死,形成干酪樣膿腫或空洞。
(3)鈣化:常見(jiàn),腎內(nèi)充滿(mǎn)干酪樣、鈣化物質(zhì),甚至形成腎積膿,全腎破壞。
3.結(jié)局
(1)腎自截;
(2)膀胱攣縮;
(3)腎積水。
4.臨床表現(xiàn)
慢性膀胱刺激癥狀——尿頻、尿急、尿痛。血尿——多為終末血尿——重要癥狀。膿尿——常見(jiàn)癥狀。腰痛和腫塊。全身癥狀可無(wú);晚期或合并身體其他部位活動(dòng)性結(jié)核時(shí),可出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核,或一側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)重度腎積水時(shí),可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀。合并男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。
5.尿液檢查
酸性膿尿,尿普通細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。
尿中找到結(jié)核桿菌——決定意義。尿沉淀涂片找結(jié)核桿菌:以清晨第一次尿液檢查陽(yáng)性率最高,至少連續(xù)檢查3次。
6.治療
藥物——抗結(jié)核藥物。適用于早期腎結(jié)核,如:尿中找到結(jié)核桿菌而影像學(xué)顯示腎盞、腎盂無(wú)明顯改變或僅見(jiàn)一、兩個(gè)腎盞呈不規(guī)則蟲(chóng)蝕樣改變。
手術(shù)治療原則:
①無(wú)身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核病灶;
②術(shù)前已使用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物。
腎結(jié)核病灶清除術(shù):手術(shù)清除腎結(jié)核病變組織。適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核空洞病灶,抗結(jié)核藥物治療3~6個(gè)月無(wú)效者。
腎部分切除術(shù):適用于與腎盂相通,但病灶局限在病腎一極,經(jīng)抗結(jié)核治療3~6個(gè)月后。
腎切除術(shù):一側(cè)腎臟廣泛破壞,對(duì)側(cè)腎功能正常——手術(shù)切除病腎。一側(cè)腎已無(wú)功能,對(duì)側(cè)腎已重度積水但腎功能代償尚好——切除無(wú)功能腎,以后再設(shè)法解除引起對(duì)側(cè)腎積水的梗阻病因。雙側(cè)腎結(jié)核——先積極抗結(jié)核治療,后切除無(wú)功能腎。
腎造瘺術(shù):適用于晚期腎結(jié)核,膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎重度積水且有尿毒癥,不能耐受結(jié)核腎切除者;先做積水側(cè)腎造瘺,待腎功能有所恢復(fù),病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。
輸尿管狹窄手術(shù)治療:如狹窄較局限,在抗結(jié)核3~6個(gè)月后,切除狹窄段輸尿管行對(duì)端吻合術(shù);如狹窄鄰近膀胱,輸尿管膀胱吻合術(shù)。
膀胱擴(kuò)大術(shù):適用于結(jié)核性膀胱攣縮;切除病腎后,再經(jīng)3~6個(gè)月抗結(jié)核治療——膀胱擴(kuò)大術(shù)。
尿道狹窄治療:尤其并發(fā)對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者,為保護(hù)積水腎的功能,應(yīng)施行:
①輸尿管皮膚造口術(shù);
②直腸膀胱術(shù);
③回腸膀胱術(shù);
④可控性尿流改道術(shù)。
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