2018年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師?？键c：休克的治療

同學(xué)們，病人休克之后，須進行治療，以改善病人健康狀況。今天，小編和大家一起學(xué)習(xí)《2018年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師?？键c：休克的治療》。

休克的治療：

休克是臨床上常見的緊急情況，應(yīng)該抓緊時間進行救治，在休克早期進行有效的干預(yù)，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善患者的預(yù)后。

1.一般緊急治療

通常取平臥位，必要時采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流，同時保證腦灌注壓力;保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時建立人工氣道，呼吸機輔助通氣;維持比較正常的體溫，低體溫時注意保溫，高溫時盡量降溫;及早建立靜脈通路，并用藥物維持血壓。盡量保持患者安靜，避免人為搬動，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制。

2.病因治療

休克幾乎與所有臨床科室都有關(guān)聯(lián)，各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過程也基本相似，但引起休克的原因各異，根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時機，仍應(yīng)在積極抗休克的同時進行針對病因的手術(shù)。

3.擴充血容量

(1)血容量補充原則及種類

大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補充足夠的血容量，不僅要補充已失去的血容量，還要補充因毛細(xì)血管床擴大引起的血容量相對不足，因此往往需要過量的補充，以確保心輸出量。即使是心源性休克有時也不能過于嚴(yán)格地控制入量，可在連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、尿量和CVP的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者皮膚溫度、末梢循環(huán)、脈率及毛細(xì)血管充盈時間等情況，判斷所需補充的液體量，動態(tài)觀察十分重要。當(dāng)然最好在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓的指導(dǎo)下輸液。目前補充血容量的液體種類很多，休克治療的早期，輸入何種液體當(dāng)屬次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全血補充，只要能維持紅細(xì)胞壓積大于30%，大量輸入晶體液、血漿代用品以維持適當(dāng)?shù)难合♂?，對改善組織灌注更有利。隨著休克的逐漸控制，輸入液體的種類即需要細(xì)心選擇，主要目的是防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防止系統(tǒng)和臟器并發(fā)癥，維持能量代謝、組織氧合和膠體滲透壓。

(2)擴容劑選擇原則

如何正確選擇擴容劑，應(yīng)遵循的原則是：時刻考慮使用液體的目的，“缺什么補什么”，按需補充。其次，還要同時兼顧晶體及膠體的需求及比例。羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，雖早期劑型存在對凝血及腎功能的影響，但隨著新產(chǎn)品如HES130/0.4等出現(xiàn)，提高其在容量復(fù)蘇中的使用價值。白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變。血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)證應(yīng)為補充凝血因子。

(3)糾正酸中毒

患者在休克狀態(tài)下，由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常存在不同程度的代謝性酸中毒。這種酸性環(huán)境對心肌、血管平滑肌和腎功能都有抑制作用，應(yīng)予糾正。但在機體代償機制的作用下，患者產(chǎn)生過度換氣，呼出大量CO2?？墒够颊叩膭用}血pH仍然在正常范圍內(nèi)。由此可見，對于休克患者盲目地輸注堿性藥物不妥。因為按照血紅蛋白氧離曲線的規(guī)律，堿中毒環(huán)境不利于氧從血紅蛋白釋出，會使組織缺氧加重。另外，不很嚴(yán)重的酸性環(huán)境對氧從血紅蛋白解離是有利的，并不需要去積極糾正。而且機體在獲得充足血容量和微循環(huán)得到改善之后，輕度酸中毒?？删徑舛恍柙儆脡A性藥物。但重度休克經(jīng)擴容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時，仍需使用堿性藥物，用藥后30～60分鐘應(yīng)復(fù)查動脈血氣，了解治療效果并據(jù)此決定下一步治療措施。乳酸鈉因需要在肝臟代謝才能發(fā)揮作用，休克時不應(yīng)首選，因為休克可導(dǎo)致肝臟功能下降;5%碳酸氫鈉可以直接中和血液中的氫離子，但要依靠肺腎的功能最終糾正酸中毒，可以靜脈點滴200ml左右;三羥甲基氨基甲烷(THAM)不僅直接中和血液中的氫離子，而且不增加血鈉，一次可以靜滴7.28%THAM40～80ml(加5%葡萄糖液稀釋)，但要注意呼吸抑制、低血糖、惡心、嘔吐等副作用，還要防止外漏出血管，導(dǎo)致組織壞死。

4.血管活性藥物的應(yīng)用

通過液體輸注達到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。

血管活性藥物主要包括兩大類，即縮血管藥和擴血管藥。

(1)縮血管藥物 目前主要用于部分早期休克患者，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長久使用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有間羥胺(阿拉明)、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素(新福林)、去甲腎上腺素等，使用時應(yīng)從最小劑量和最低濃度開始。

(2)擴血管藥物 主要擴張毛細(xì)血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動亢進征象，心輸出量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及有肺動脈高壓者。常用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明(芐胺唑啉)、苯芐胺、妥拉蘇林、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴血管藥時，前提是必須充分?jǐn)U容，否則將導(dǎo)致血壓明顯下降，用量和使用濃度也應(yīng)從最小開始。

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