2018年初級護師考試易考點整理-15

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2018年初級護師考試易考點：燒傷

(一)病理生理

根據(jù)燒傷的病理生理反應(yīng)及其病程演化過程分為三期，各期?；ハ嘀丿B。

1.休克期 嚴(yán)重?zé)齻螅钤绲姆磻?yīng)是體液滲出。燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘即開始，至2～3小時最快，8小時達高峰，12～36小時減緩，48小時后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。燒傷后48小時內(nèi)，最大的危險是低血容量性休克，臨床稱為之休克期。

2.感染期 嚴(yán)重?zé)齻碌娜響?yīng)激性反應(yīng)，對致病菌的易感性增加，早期即可并發(fā)全身性感染。燒傷后皮膚生理屏障損壞，創(chuàng)面成為致病菌的培養(yǎng)基，感染的威脅將持續(xù)至創(chuàng)面完全愈合。即使淺度燒傷，若早期處理不當(dāng)，亦可發(fā)生創(chuàng)周炎癥(如蜂窩織炎等)。深度燒傷形成焦痂，至傷后2～3周進入組織溶解期，此為并發(fā)全身性感染的第二個高峰。創(chuàng)面污穢、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑片、覆蓋膿性分泌物，并有臭味，邊緣皮膚亦被侵襲溶解，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，此稱“燒傷創(chuàng)面膿毒血癥”。

3.修復(fù)期

(二)臨床表現(xiàn)和診斷

根據(jù)燒傷面積、深度和部位而定。

1.燒傷面積 我國統(tǒng)一使用的燒傷面積計算法有;

(1)手掌法傷者本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%，此法較簡易，亦可輔助九分法評估。

(2)中國新九分法將人體按體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，構(gòu)成,100%。適用于較大面積燒傷的評估，可簡記為：3.3.3(頭、面、頸)，5.6.7(雙手、雙前臂、雙上臂)，5.7.13.21(雙臀、雙足、雙小腿、雙大腿)，13.13(軀干)，會陰1。

2.燒傷深度 通常采用三度四分法，即分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。Ⅰ度、淺Ⅱ度為淺度燒傷，深Ⅱ度和Ⅲ度則為深度燒傷。

Ⅰ度燒傷 又稱紅斑燒傷，僅傷及表皮層，生發(fā)層存在。表現(xiàn)為皮膚灼紅，痛覺過敏，干燥無水皰，3～7

日愈合，脫屑后初期有色素加深，以后逐漸消退、不留痕跡。

淺Ⅱ度燒傷 傷及表皮的生發(fā)層與真皮淺層，有大小不一的水皰，泡壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體、基底潮紅濕潤，疼痛劇烈，水腫明顯。2周左右愈合，有色素沉著，無瘢痕。

深Ⅱ度燒傷 傷及真皮層，可有水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、稍濕，痛覺遲鈍，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。

Ⅲ度燒傷 傷及皮膚全層，可達皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，痛覺消失，無彈性，干燥如皮革樣或呈蠟白、焦黃，甚至炭化成焦痂，痂下水腫。

3.燒傷嚴(yán)重程度 根據(jù)燒傷面積和燒傷深度進行綜合性評估.以利傷員分類治療和評價療效。我國多采用的分度法是：

輕度燒傷：Ⅱ度面積<9%。

中度燒傷：Ⅱ度面積為10%～29%或Ⅲ度面積不足10%。

重度燒傷：總燒傷面積達30%～49%或Ⅲ度面積達10%～19%，或雖然Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積不足上述百分?jǐn)?shù)，但病人已并發(fā)休克、吸入性損傷或合并較重的復(fù)合傷。

特重?zé)齻嚎偀齻娣e>50%或Ⅲ度>20%，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

4.吸入性損傷 既往稱之為呼吸道燒傷。致病原因不僅是熱力本身，還包括熱力作用(燃燒)時產(chǎn)生的含有損害性化學(xué)物質(zhì)的煙霧，后者吸入支氣管和肺泡后，具有局部腐蝕和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至無體表燒傷即已死亡。

(三)治療原則

1.現(xiàn)場救護 主要目的是盡快消除致傷原因、脫離現(xiàn)場和施行生命救治。

(1)迅速脫離熱源

(2)搶救生命：是急救的首要任務(wù)。大多數(shù)嚴(yán)重?zé)齻麄麊T最初意識清晰，且積極合作。若傷員獲救后反應(yīng)遲鈍，應(yīng)懷疑合并顱腦損傷或已休克，若心跳呼吸停止，應(yīng)即刻就地實施心肺復(fù)蘇。

(3)保持呼吸道通暢

(4)保護創(chuàng)面和保暖

(5)糾正低血容量

(6)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及穩(wěn)定傷員情緒

(7)盡快轉(zhuǎn)送

2.燒傷處理

(1)保護燒傷創(chuàng)面、防止和清除外源性污染

(2)治療低血容量性休克：主要為液體療法：國內(nèi)通用的補液方案是按燒傷面積和體重計算補液量，即：傷后第一個24小時，每1%燒傷面積(Ⅱ度、Ⅲ度)每千克體重應(yīng)補充液體1.5ml(小兒為1.8ml，嬰兒為2m1)，其中晶體液量和膠體液量之比為2:1，另加每日生理需水量2000ml(小兒按年齡或體重計算)，即為補液總量。晶體液首選平衡液、林格液等，并適當(dāng)補充碳酸氫鈉;膠體液首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml，Ⅲ度燒傷應(yīng)輸全血;生理需水量多用5%～10%葡萄糖液。上述總量的一半，應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時輸完。傷后第二個24小時補液量，按第二個24小時計算量的1/2，再加每日生理需水量補給。第三個24小時補液量，視傷員病情變化而定。

(3)防治感染：防治全身性感染的措施包括：①及時、積極地糾正休克;②正確處理創(chuàng)面：深度燒傷創(chuàng)面應(yīng)及早切痂、削痂和植皮;③合理使用抗生素，感染控制后，應(yīng)及時停藥，以防菌群失調(diào)或并發(fā)二重感染;④加強支持治療：平衡水電解質(zhì)，給予營養(yǎng)支持，盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。

(4)促使創(chuàng)面愈合、降低致殘率

(四)護理措施

1.吸入性損傷的護理

(1)保持呼吸道通暢：鼓勵傷員深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及時清除口鼻分泌物，翻身拍背。對衰弱無力、

咳痰困難、氣道內(nèi)分泌物多、有壞死組織脫落者，均應(yīng)及時經(jīng)口鼻或氣管插管予以吸凈。必要時經(jīng)氣管插管或氣管切開插管及施行機械輔助通氣。

(2)吸氧：氧濃度一般不超過40%，一氧化碳中毒者給純氧吸入。

(3)控制輸液量：嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及速度，少輸庫存血，防止急性肺水腫等發(fā)生。

(4)嚴(yán)密監(jiān)測：按呼吸功能評估的各項要點進行監(jiān)測。

2.休克期護理 嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確輸液和保證輸液途徑的通暢，根據(jù)傷情合理分配液體量、液體性質(zhì)和決定輸入速度等。

液體療法有效的評估標(biāo)準(zhǔn)是：傷員神志清醒、尿量成人為30～50ml/h(兒童為20ml/h，嬰兒為1ml/(kg.h)，CVP6～12cmH2O，血清電解質(zhì)，如[K+]、[Na+]值正常。傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。

盡量避免口服補液，若病情平穩(wěn)，口渴較重，在嚴(yán)密觀察下，適量服用每升含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g的燒傷飲料。

3.創(chuàng)面護理

(1)包扎療法護理：包扎療法適用于小面積或肢體部位創(chuàng)面，可用生理鹽水、0.5‰氯己定或碘附等消毒后，涂以燒傷軟膏，覆蓋厚層紗布后包扎;包扎厚度為3～5cm，包扎范圍超過創(chuàng)面邊緣5cm。Ⅱ度燒傷者的水皰可保留或用空針抽出內(nèi)液，破裂的水皰囊及異物應(yīng)予清除，創(chuàng)面用1%磺胺嘧啶銀糊等涂布。包扎療法護理如下：

1)采用吸水性強的敷料，包扎壓力均勻，達到要求的厚度和范圍。

2)抬高肢體，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手部的功能位和髖關(guān)節(jié)外展位。

3)觀察肢體末梢的血循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動。

4)保持敷料干燥，若被滲液浸濕、污染或有異味，應(yīng)及時更換。

(2)暴露療法護理：特殊部位，如頭、面、頸、會陰部不便包扎的創(chuàng)面亦可用暴露療法或半暴露療法，趨于愈合或小片植皮的創(chuàng)面亦可半暴露。

暴露療法的護理重點是保持創(chuàng)面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。

1)控制室溫于28～32℃，濕度于70%左右。

2)隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液，尤其是頭面部創(chuàng)面。

3)適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷。

4)焦痂可用2%碘酊涂擦2～4日，每日4～6次。

5)用翻身床或定時翻身，避免創(chuàng)面因受壓而加深。

6)環(huán)形焦痂者，應(yīng)注意呼吸和肢體遠(yuǎn)端血運。

7)創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。

(3)半暴露創(chuàng)面護理：用單層抗生素或薄油紗布緊密覆蓋于創(chuàng)面稱為半暴露療法。主要護理是保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防感染。

4.感染的護理

(1)嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人病房。

(2)嚴(yán)密觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒血癥。

(3)做好口腔及會陰部護理，防止創(chuàng)面污染。

(4)加強各種治療性導(dǎo)管的護理，嚴(yán)格無菌原則。

(5)定期做室內(nèi)環(huán)境、創(chuàng)面、血液及各種排泄物、分泌液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。合理選用廣譜高效抗生素及抗真菌藥物。

(6)加強營養(yǎng)，提高免疫力。

5.疼痛護理 減輕痛苦的非藥物性方法有精神放松、引導(dǎo)和轉(zhuǎn)移注意力、音像良性刺激等。一般性鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)選用多種劑型、多種途徑給藥。

【例題】大面積燒傷早期發(fā)生的休克多為( )

A.低血容量性休克

B.心源性休克

C.過敏性休克

D.感染性休克

E.神經(jīng)源性休克

【答案】A