慢性腎小球腎炎-2018中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)考點輔導(dǎo)

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　　診斷腎小球腎炎=眼瞼/顏面部水腫+青中年++尿常規(guī)異常+高血壓一年以上

　　(1)水腫、高血壓史1年以上。

　　(2)尿化驗異常(蛋白尿、血尿及管型尿)。

　　(3)晚期可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況的出現(xiàn)。

　　鑒別診斷

　　(1)原發(fā)性高血壓腎損害 多見于中老年患者，高血壓在先，繼而出現(xiàn)蛋白尿，鏡下可見少量紅細(xì)胞及管型，腎小管功能損害(尿濃縮功能減退、夜尿增多)早于腎小球功能損害，常伴有高血壓的心腦并發(fā)癥。

　　(2)慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎多見于女性患者，常有反復(fù)尿路感染病史，多次尿沉渣或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，腎功能損害以腎小管為主。

　　(3)Alport綜合征(遺傳性腎炎) Alport綜合征常起病于青少年(多在10歲以前)，患者有腎(血尿、輕至中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害)、眼(球形晶狀體等)、耳(神經(jīng)性耳聾)異常，并有陽性家族史(多為性連鎖顯性遺傳)。

　　(4)繼發(fā)性腎病 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎病均可表現(xiàn)為水腫、蛋白尿等癥狀，與慢性腎炎表現(xiàn)類似。但繼發(fā)性腎病通常均存在原發(fā)性疾病的臨床特征，如狼瘡性腎炎多見于女性，常有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、抗核抗體陽性等;紫癜性腎炎常有皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛等癥狀;糖尿病腎病則有長期糖尿病病史，血糖升高，腎臟組織病理檢查有助于鑒別。

　　中醫(yī)證型

　　慢性腎盂腎炎與慢性腎小球炎鑒別要點：

　　慢性腎盂腎炎多見于女性患者，常有反復(fù)尿路感染病史，多次尿沉渣或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，腎功能損害以腎小管為主。

　　腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)：

　　1.發(fā)病年齡 發(fā)于任何年齡，但以中青年為主，男性多見。

　　2.病史 多數(shù)起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程較長，常有水腫、高血壓史1年以上。

　　3.癥狀 臨床表現(xiàn)呈多樣性，但以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退。早期患者可有疲倦乏力、腰部酸痛、食欲缺乏等，多數(shù)患者有水腫，一般不嚴(yán)重，有的患者有不同程度的貧血，有的無明顯臨床癥狀。病情時輕時重，遷延難愈，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。

　　4.體征 水腫、高血壓、貧血。

　　5.實驗室檢查 尿化驗異常(蛋白尿、血尿及管型尿)，晚期可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況的出現(xiàn)。

　　慢性腎小球腎炎的治療原則：

　　1.限制食物中蛋白及磷的入量。

　　2.控制高血壓。

　　3.應(yīng)用血小板解聚藥。

　　4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物。

　　5.避免對腎臟有害的因素。

　　敘述慢性腎小球腎炎的診斷要點：

　　1.水腫、高血壓史1年以上。

　　2.尿化驗異常(蛋白尿、血尿及管型尿)。

　　3.晚期可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況的出現(xiàn)。

　　慢性腎小球腎炎和高血壓繼發(fā)腎損害鑒別：

　　原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害 多見于中老年患者，高血壓在先，繼而出現(xiàn)蛋白尿，鏡下可見少量紅細(xì)胞及管型，腎小管功能損害(尿濃縮功能減退、夜尿增多)早于腎小球功能損害，常伴有高血壓的心腦并發(fā)癥。

　　急性胰腺炎內(nèi)科治療：

　　(1)監(jiān)護(hù) 如有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU。針對器官衰竭及代謝紊亂采取相應(yīng)的措施。

　　(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量 應(yīng)積極補充液體及電解質(zhì)(如鈉、鉀、鈣、鎂等離子)，維持有效血容量。重癥者常伴休克，應(yīng)予白蛋白、新鮮血漿或血漿代用品。

　　(3)營養(yǎng)支持 在禁食、胃腸減壓的同時首先給予全胃腸外營養(yǎng)，如無腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空腸插管，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　(4)抗菌藥物 應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素，應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、可有效通過血胰屏障的藥物，以喹諾酮或亞胺培南為佳，并聯(lián)合應(yīng)用對厭氧菌有效的藥物，病程后期應(yīng)注意真菌感染，必要時行經(jīng)驗型抗真菌感染。

　　(5)抑制胰酶分泌 目前多選用生長抑素。

　　(6)抑制胰酶活性

　　急性胰腺炎的病因：

　　1.膽道系統(tǒng)疾病。

　　2.大量飲酒和暴飲暴食。

　　3.感染。

　　4.外傷與手術(shù)。

　　5.營養(yǎng)障礙。

　　6.遺傳因素。

　　7.藥物和毒物。

　　8.其他疾病 如藥物過敏、血色沉著癥等。

　　急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)：

　　1.癥狀

　　(1)腹痛。

　　(2)惡心、嘔吐及腹脹。

　　(3)發(fā)熱。

　　(4)低血壓或休克。

　　(5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂。

　　2.體征

　　(1)輕癥急性胰腺炎 患者腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。

　　(2)重癥急性胰腺炎 患者上腹或全腹痛明顯，并有腹肌緊張、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動性濁音，并發(fā)膿腫時可捫及有明顯壓痛的腹部腫塊，伴麻痹性腸梗阻且有明腹脹，腹水多呈血性。少數(shù)患者兩脅腹部呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，臍周圍皮膚青紫，呈Cullen征。

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