呼吸系統(tǒng)疾病考點速記_2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章

　　二、生理及免疫特點

　　1.生理特點

　　(1)呼吸頻率與節(jié)律：年齡愈小(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記)，呼吸頻率愈快。嬰兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，尤以早產(chǎn)兒、新生兒最為明顯。

　　(2)呼吸型：嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，呈腹膈式呼吸。隨年齡增長，出現(xiàn)胸腹式呼吸。

　　(3)呼吸功能的特點

　?、俜位盍浚盒簽?0～70ml/kg。安靜時，年長兒僅用肺活量的12.5%來呼吸，而嬰兒則需用30%左右。

　?、诔睔饬浚耗挲g越小，潮氣量越小。

　　③氣體彌散量：二氧化碳彌散速率比氧大。小兒肺臟小，肺泡毛細血管總面積與總?cè)萘烤瘸扇诵?，故氣體彌散量也小。

　?、軞獾雷枇Γ盒簹獾雷枇Υ笥诔扇?。

　　小兒各項呼吸功能的儲備能力均較低。易發(fā)生呼吸功能不全。

　　2.呼吸道免疫特點

　　小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。新生兒及嬰幼兒咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能差，纖毛運動功能亦差。嬰幼兒的SIgA、IgG和IgG亞類含量均低。肺泡巨噬細胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體等的數(shù)量及活性不足，故易患呼吸道感染。

　　第二節(jié)　急性上呼吸道感染

　　一、病因

　　主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。病毒感染后，亦可繼發(fā)細菌感染。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　年長兒癥狀較輕，嬰幼兒則較重。

　　1.一般類型上感

　　常于受涼后1～3天出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕、干咳、咽部不適、發(fā)熱等。嬰幼兒可驟然起病，高熱、納差、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁，甚至高熱驚厥。部分患兒發(fā)病早期出現(xiàn)臍周陣痛，與發(fā)熱所致反射性腸蠕動增強或腸系膜淋巴結(jié)炎有關。體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大。腸道病毒所致者，常伴不同形態(tài)的皮疹。病程約3～5天。

　　2.兩種特殊類型上感

　　(1)皰疹性咽峽炎

　　病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。急起高熱，咽痛，流涎等。體查可見咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2～4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程1周左右。

　　(2)咽-結(jié)合膜熱

　　病原體為腺病毒3、7型。常發(fā)生于春夏季節(jié)。多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大。病程1～2周。

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　　三、鑒別診斷

　　1.流行性感冒：為流感病毒、副流感病毒所致。有明顯流行病史。全身癥狀重。

　　2.急性傳染病早期：如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳等，應結(jié)合流行病學史，臨床表現(xiàn)及實驗室資料等綜合分析并觀察病情演變加以鑒別。

　　3.急性闌尾炎：腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張及固定壓痛點等。白細胞及中性粒細胞增多。

　　四、治療

　　1.一般治療：休息、多飲水;注意呼吸道隔離;預防并發(fā)癥。

　　2.病因治療：三氮唑核苷(病毒唑)，療程3～5日。如繼發(fā)細菌感染可用抗生素，常用者有青霉素。如證實為溶血性鏈球菌感染，或既往有風濕熱腎炎病史者，青霉素療程應為10～14日。

　　3.對癥治療

　　①高熱：可口服對乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、溫濕敷或醇浴降溫;如發(fā)生高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記);

　　②咽痛：可含服咽喉片。

　　五、高熱驚厥的特點和處理

　　1.高熱驚厥：是小兒驚厥最常見的原因。典型高熱驚厥具有以下特點：

　　(1)多見于6個月～5歲;

　　(2)患兒體質(zhì)較好;

　　(3)驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時，常見于上感;

　　(4)驚厥呈全身性1次發(fā)作、時間短、恢復快、無異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、一般預后好。約2%～7%可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇，尤其是原有神經(jīng)系統(tǒng)異常，有癲癇家庭史及首次發(fā)作持續(xù)15分鐘以上者。

　　2.高熱驚厥的處理

　　(1)一般治療：保持安靜及呼吸道暢通。嚴重者給氧，以減少缺氧性腦損傷。

　　(2)制止驚厥

　　1)首選地西泮：0.3～0.5 mg/kg(最大劑量10mg)靜注，必要時15分鐘后重復。氯羥安定0.05～0.1mg/kg(最大劑量4mg)緩慢靜注，此藥為驚厥持續(xù)狀態(tài)首選藥。

　　2)新生兒驚厥首選苯巴比妥15～30mg/kg靜注，每日維持量為5mg/kg，新生兒破傷風首選地西泮。

　　3)副醛：可在以上藥物無效時使用，0.1～0.2ml/kg大腿外側(cè)肌注。

　　4)苯妥英鈉：適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)，當?shù)匚縻鸁o效時，可按15～20mg/kg靜注，速度為每分鐘1mg/kg，最好有心電圖監(jiān)護。驚厥仍不止時可用硫噴妥鈉。

　　(3)對癥治療：高熱者宜物理降溫(25%～50%酒精擦浴;冷鹽水灌腸;頸旁、腋下、腹股溝等大血管處置冰敷)或藥物降溫。

　　(4)病因治療：對病因不明的新生兒驚厥，抽血留作需要時檢查后立即靜注25%葡萄糖，無效時緩慢靜注5%葡萄糖酸鈣，仍無效時可緩慢靜注2.5%硫酸鎂，均無效時再靜注維生素B650mg，如系維生素B6依賴癥，驚厥應立即停止。

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　　第三節(jié)　肺炎

　　是不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促以及肺部固定中細濕?音為臨床表現(xiàn)。

　　一、分類

　　1.病理分類：支氣管肺炎(小兒最常見)、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。

　　2.病因分類：

　　病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記)。

　　細菌性肺炎：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及軍團菌等。

　　支原體肺炎：肺炎支原體所致。

　　衣原體肺炎：沙眼衣原體或肺炎衣原體。

　　真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌等。

　　原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲為主。

　　非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸細胞性肺炎、墜積性肺炎等。

　　3.病程分類：急性(1月以內(nèi))、遷延性(1～3月)、慢性(3月以上)。

　　4.病情分類：(1)輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。(2)重癥：除呼吸系統(tǒng)受累嚴重外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯。

　　5.發(fā)生肺炎的地區(qū)分類：

　　社區(qū)獲得性肺炎：院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎;

　　院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時后發(fā)生的肺炎。

　　二、支氣管肺炎

　　1.病因：細菌和病毒。細菌感染以肺炎鏈球菌多見。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)呼吸系統(tǒng)：大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱，咳嗽，氣促。呼吸增快，鼻翼扇動，三凹征，唇周發(fā)紺。肺部可聽到固定的中、細濕?音。 SaO2<85%，還原血紅蛋白>50g/L時出現(xiàn)發(fā)紺;PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85%為呼吸衰竭。

　　嚴重肺炎存在混合性酸中毒(呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒)。

　　(2)循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎;可出現(xiàn)心率增快、呼吸增快、煩躁不安和肝臟增大等心力衰竭表現(xiàn)。

　　(3)神經(jīng)系統(tǒng)：輕度表現(xiàn)煩躁、嗜睡;重者出現(xiàn)意識障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起。

　　(4)消化系統(tǒng)：常有納差、吐瀉、腹脹等。若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹嚴重腸鳴音消失。有時嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。

　　3.輔助檢查

　　(1)病原學檢查

　?、俨《痉蛛x，其他病原體的分離培養(yǎng);②病原特異性抗原檢測;③病原特異性抗體檢測：急性期與恢復期雙份血清特異性IgG檢測有4倍升高，對診斷有重要意義。急性期特異性IgM測定有早期診斷價值;④聚合酶鏈反應(PCR)或特異性基因探針檢測病原體DNA;⑤細菌培養(yǎng)。

　　(2)外周血檢查

　　白細胞檢查;C反應蛋白(CRP);四唑氮藍試驗(NBT)。

　　(3)胸部X線檢查：肺紋理增強，點片狀陰影。

　　(4)血氣分析

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　　4.并發(fā)癥

　　(1)膿胸：常為葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記)，患側(cè)呼吸運動受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。若積液較多，縱隔向?qū)?cè)移位。

　　(2)膿氣胸：表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失。

　　(3)肺大皰：多系金黃色葡萄球菌引起。體積小者，可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。此外還可引起肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。

　　5.治療

　　(1)一般治療

　　空氣流通，室溫維持在20℃左右，溫度以60%為宜。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。

　　(2)病原治療

　　用抗生素之前細菌培養(yǎng)及藥敏試驗;用肺組織濃度高的藥物;重者靜脈聯(lián)合用藥。

　　肺炎鏈球菌：青霉素、羥氨芐青霉素，紅霉素。

　　金黃色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林鈉、萬古霉素、利福平。

　　流感嗜血桿菌：阿莫西林加克拉維酸。

　　大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松或頭孢噻嗪;綠膿桿菌替卡西林加克拉維酸。

　　肺炎支原體和衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類。

　　用藥時間應持續(xù)至體溫正常后5～7日，癥狀基本消失后3天，支原體肺炎至少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。

　　抗病毒治療：三氮唑核苷;干擾素;聚肌胞;乳清液。

　　(3)對癥治療

　　氧療：鼻前庭導管，氧流量為0.5～1L/min;氧濃度不超過40%;面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應用人工呼吸器

　　保持呼吸道通暢：祛痰劑;復方甘草合劑;霧化吸入;支氣管解痙劑;保證液體攝入量，有利于排痰。

　　(4)心力衰竭的治療：除鎮(zhèn)靜、給氧外，必要時可用洋地黃制劑。

　　(5)腹脹的治療：伴低鉀血癥者及時補鉀;如系中毒性腸麻痹，應禁食、胃腸減壓，亦可用酚妥拉明(0.5mg/kg)，溶于5%葡萄糖20ml靜滴。

　　(6)感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡。

　　(7)腎上腺皮質(zhì)激素的應用適應證：中毒癥狀明顯;嚴重喘憋或呼吸衰竭;伴有腦水腫、中毒性腦病、感染中毒性休克等;胸膜有滲出的病例。

　　(8)并存癥和并發(fā)癥的治療：對并發(fā)膿胸、膿氣胸者及時抽膿抽氣。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：年齡小，中毒癥狀重;膿液粘稠，經(jīng)反復穿刺排膿不暢者;張力性氣胸。

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　　三、幾種不同病原體肺炎的特點

　　1.金黃色葡萄球菌肺炎

　　(1)多見于新生兒及嬰幼兒，起病急，病情重。

　　(2)全身中毒癥狀重，可出現(xiàn)休克癥狀。

　　(3)肺部體征出現(xiàn)早(中、細濕?音)，極易形成多發(fā)性小膿腫。

　　(4)可有一過性猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。伴有膿毒血癥時，可有其他部位的化膿性感染病灶。

　　(5)胸部X線常見肺浸潤，多發(fā)性肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等。易變性是金黃色葡萄球菌肺炎的另一X線特征。

　　2.腺病毒肺炎

　　(1)多見于6個月～2歲小兒。

　　(2)持續(xù)高熱，輕癥7～10日開始退熱，重癥常達2～3周，抗菌藥物治療無效。

　　(3)早期即有全身中毒癥狀，如萎靡嗜睡，面色蒼白。嚴重者可發(fā)生昏迷或心力衰竭。

　　(4)咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，紫紺等。

　　(5)肺部體征出現(xiàn)晚，發(fā)熱3～5天后始聞及細小濕?音。

　　(6)X線常較體征出現(xiàn)早，見大片陰影，且消失較慢。少數(shù)病例在極期可有胸膜反應

　　(7)白細胞總數(shù)偏低或正常。

　　3.呼吸道合胞病毒肺炎(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科學第十三章呼吸系統(tǒng)疾病考點速記)

　　(1)多見于嬰幼兒，尤其1歲以內(nèi)嬰兒。

　　(2)發(fā)熱、喘憋、呼吸困難。

　　(3)肺部聽診可聞及中細濕?音。

　　(4)X線兩肺可見小點片狀，斑片狀陰影，可有不同程度肺氣腫。

　　(5)白細胞總數(shù)多正常。

　　4.支原體肺炎

　　(1)不同年齡均可發(fā)生，尤以學齡兒童常見。散發(fā)，也可流行。

　　(2)發(fā)熱38～39℃，熱程1～2周。

　　(3)刺激性干咳，持續(xù)2～4周，常伴有肺外癥狀。多型性皮疹，非特異性肌痛。

　　(4)肺部體征不明顯。

　　(5)胸部X線多型性改變;胸片陰影顯著而體征輕微是本病特征之一。

　　(6)紅霉素為首選，青霉素及磺胺藥治療無效。

　　(7)血清冷凝集滴度上升1:32以上。

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