2013外科主治醫(yī)師考試（骨外科）：踝關節(jié)扭傷

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　　在外力作用下，關節(jié)驟然向一側活動而超過其正常活動度時，引起關節(jié)周圍軟組織如關節(jié)囊、韌帶、肌腱等發(fā)生撕裂傷，稱為關節(jié)扭傷。輕者僅有部分韌帶纖維撕裂、重者可使韌帶完全斷裂或韌帶及關節(jié)囊附著處的骨質撕脫，甚至發(fā)生關節(jié)脫位。關節(jié)扭傷日常最為常見，其中以踝關節(jié)最多，其次為膝關節(jié)和腕關節(jié)。

　　一、解剖概要、損傷原因及病理

　　踝部包括踝關節(jié)和距骨下關節(jié)，是下肢承重關節(jié)。前者由脛腓骨下端與距骨體上面組成，后者由距骨下面與跟骨組成。脛腓骨下端有內外踝和側副韌帶連接，使踝關節(jié)相當穩(wěn)定。內踝下有堅韌的三角韌帶，止于跟骨、距骨和舟骨，能限制足的過度外翻活動。外側韌帶即腓跟韌帶和腓距前、后韌帶，此韌帶比較薄弱，作用為限制足的內翻活動。在過度的強力內翻或外翻活動時，如行走在不平路面，高處跌下或跑跳時落地不穩(wěn)，均可引起外側或內側韌帶損傷，部分撕裂或完全斷裂或撕脫骨折。如早期治療不當，韌帶過度松弛，可造成踝關節(jié)不穩(wěn)，易引起反復扭傷，甚至關節(jié)軟骨損傷，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響行走功能。

　　二、臨床表現(xiàn)與診斷

　　1.外側韌帶損傷

　　由足部強力內翻引起。因外踝較內踝長和外側韌帶薄弱，使足內翻活動度較大，臨床上外側韌帶損傷較為常見。外側韌帶部分撕裂，較多見，其臨床表現(xiàn)是踝外側疼痛、腫脹、走路跛行;有時可見皮下瘀血;外側韌帶部位有壓痛;使足內翻時，引起外側韌帶部位疼痛加劇。

　　外側韌帶完全斷裂：較少見，局部癥狀更明顯。由于失去外側韌帶的控制，可出現(xiàn)異常內翻活動度。有時外踝有小片骨質連同韌帶撕脫，叫撕脫骨折。內翻位攝片時，脛距關節(jié)面的傾斜度遠遠超過5～10°的正常范圍，傷側關節(jié)間隙增寬。X線檢查可見撕脫骨片。

　　2.內側韌帶損傷

　　由足部強力外翻引起，發(fā)生較少。其臨床表現(xiàn)與外側韌帶損傷相似，但位置和方向相反。表現(xiàn)為內側韌帶部位疼痛、腫脹、壓痛、足外翻時，引起內側韌帶部位疼痛，也可有撕脫骨折。

　　三、治療

　　如外側韌帶損傷較輕、踝關節(jié)穩(wěn)定性正常時，早期可抬高患肢，冷敷，以緩解疼痛和減少出血、腫脹。2～3天后可用理療、封閉、外敷消腫止痛化瘀藥物，適當休息，并注意保護踝部(如穿高統(tǒng)靴等)。如損傷較重，可用5～7條寬約2.5厘米的膠布從小腿內側下1/3經過內、外踝粘貼于小腿外側中部，膠布外用繃帶包扎。使足保持外翻位置，使韌帶松弛，以利愈合，固定約3周。如為內側韌帶損傷，包扎固定位置相反。

　　若癥狀嚴重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矯枉過正”的位置，約4～6周?？稍谑嘌サ撞考酉鹌|或其他耐磨物以便行走。若踝部骨折塊較大，且復位不良，則應切開復位和內固定。

　　陳舊性外側韌帶斷裂或反復扭傷致外側韌帶過度松弛造成關節(jié)不穩(wěn)者，可考慮用腓骨短肌腱重建外側韌帶環(huán)球網校。

　　關節(jié)扭傷后應及時處理，原則是制動和消腫散瘀，使損傷的組織得到良好的修復。關節(jié)積血較多者，應在無菌技術下及時抽出，以免后遺關節(jié)內粘連。韌帶斷裂或撕脫骨折而影響關節(jié)穩(wěn)定者，需行手術復位修補，以免引起反復扭傷，關節(jié)軟骨損傷和創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

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