中西結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)：?jiǎn)栐\內(nèi)容

　　問(wèn)診內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有關(guān)癥狀(系統(tǒng)回顧)。

　　(一)一般項(xiàng)目

　　包括：姓名、性別、年齡籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者并非本人，則應(yīng)注明其與病人的關(guān)系。記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫實(shí)足年齡，不可以“兒”或“成”代替，因年齡本身亦具有診斷參考意義。

　　(二)主訴

　　病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征，即就診最主要的原因。主訴應(yīng)言簡(jiǎn)意明，用一、兩句話全面概括，并注明疾病發(fā)生到就診的時(shí)間。如“發(fā)熱、咳嗽、右胸痛二天”，“多飲、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、嘔吐伴腹瀉四小時(shí)”等。

　　(三)現(xiàn)病史

　　病史中的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變的全過(guò)程，是問(wèn)診中的重點(diǎn)內(nèi)容。主要包括以下幾個(gè)方面：

　　1.起病情況(緩急)與患病的時(shí)間(生病多久?)。來(lái)源：環(huán)球網(wǎng)校

　　2.主要癥狀的特點(diǎn)，包括所在的部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。

　　3.發(fā)作原因與誘因。

　　4.病情的發(fā)展與演變(按時(shí)間順序記錄，包括主要癥狀的發(fā)展和其他有關(guān)癥狀的情況)。

　　5.伴隨癥狀。

　　6.診斷、治療經(jīng)過(guò)(藥物、劑量、療效等)。

　　7.患病以來(lái)的一般情況(精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況)。

　　8.歸納、小結(jié)，再度核實(shí)。

　　9.用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)入過(guò)去史的問(wèn)診。

　　(四)既往史

　　又稱“過(guò)去史”。包括：

　　1.病人既往的健康狀況。

　　2.過(guò)去曾患過(guò)的疾病(包括各種傳染病)，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史。如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去是否有過(guò)高血壓病、糖尿病等。記述時(shí)應(yīng)注意不要和現(xiàn)病史混淆。

　　3.外傷、手術(shù)、意外事故和預(yù)防接種史。

　　4.過(guò)敏史(對(duì)藥物、食物及環(huán)境因素)。

　　5.對(duì)居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病，也應(yīng)記錄于既往史中。

　　6.記錄順序一般按年、月的先后排列。

　　(五)系統(tǒng)回顧

　　是在詢問(wèn)既往史之后，為避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生忽略或遺漏有關(guān)內(nèi)容，最后一遍收集病史資料。方法是按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病。它可以幫助醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)扼要地了解病人的某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)疾病，以及這些已發(fā)生過(guò)的疾病與本次疾病之間是否存在著因果關(guān)系。來(lái)源：環(huán)球網(wǎng)校現(xiàn)病史或過(guò)去史中已提及的項(xiàng)目，應(yīng)避免重復(fù)。應(yīng)記錄陽(yáng)性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目。

　　系統(tǒng)回顧問(wèn)診提要：

　　1.呼吸系統(tǒng)咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關(guān)系?？忍档奶攸c(diǎn)、顏色、粘稠度和氣味等?？┭男誀睢㈩伾土?。呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間。胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系。有無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等。有無(wú)與肺結(jié)核病人密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)，工作環(huán)境和居住條件，是否吸煙和吸煙量的多少。

　　2.循環(huán)系統(tǒng)心悸發(fā)生的時(shí)間與誘因，心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間、有無(wú)放射、放射的部位、引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系。有無(wú)咳嗽、咯血、咯痰等;水腫出現(xiàn)的部位和時(shí)間;有無(wú)腹水、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。既往是否有過(guò)類似的癥狀。有無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病等。

　　3.消化系統(tǒng)有無(wú)口腔疾病、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，及其出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)的時(shí)間及進(jìn)展的情況。上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有無(wú)精神因素的影響。嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因、次數(shù);嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重。排便次數(shù)，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時(shí)有無(wú)腹痛和里急后重，是否伴有發(fā)熱與皮膚粘膜黃染。體力、體重的改變，飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有無(wú)飲酒嗜好及攝入量等。

　　4.泌尿系統(tǒng)有無(wú)排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色(洗肉水樣或醬油色等)、清濁度，有無(wú)尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有無(wú)放射痛。既往有無(wú)咽炎、高血壓、水腫、出血等病史。有無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物中毒史。外生殖器有無(wú)潰瘍、皮疹、性欲有無(wú)障礙。來(lái)源：環(huán)球網(wǎng)校

　　5.造血系統(tǒng)有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常(異嗜癥)。皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨骼痛等情況。營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。有無(wú)藥物、毒物、放射性物質(zhì)的接觸史。

　　6.代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常，煩渴、多尿、水腫等;有無(wú)肌肉震顫及痙攣;性格、智力、體格、性器官的發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。有無(wú)外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血。

　　7.神經(jīng)系統(tǒng)頭痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格失常、感覺(jué)與定向障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過(guò)程、智能、能力、自知力等。

　　8.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)有無(wú)肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。骨骼發(fā)育情況，有無(wú)畸形、關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天性缺陷等。

　　(六)個(gè)人史

　　與健康和疾病有關(guān)的個(gè)人經(jīng)歷。包括：

　　1.社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、來(lái)源：環(huán)球網(wǎng)校居住地區(qū)和居留時(shí)間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。

　　2.職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。

　　3.習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量，煙酒嗜好與攝入量等。

　　4.冶游史有無(wú)不潔性交，是否患過(guò)淋病、尖銳濕疣、下疳等。

　　(七)婚姻史

　　記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

　　(八)月經(jīng)史

　　女性病人月經(jīng)的情況。主要記述初潮年齡，月經(jīng)周期，經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量和色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)、白帶，末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡等。

　　(九)生育史

　　病人的生育狀況。包括妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱及計(jì)劃生育狀況等。男性病人應(yīng)記述有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病。

　　(十)家族史來(lái)源：環(huán)球網(wǎng)校

　　指病人家族中有關(guān)成員的健康狀況等，包括：

　　1.雙親的年齡及健康情況(兒科包括祖父母、外祖父母)。

　　2.配偶的年齡和健康情況。

　　3.兄弟、姐妹的年齡和健康情況。

　　4.子女的年齡及健康情況。

　　5.家族中有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，如白化病、血友病、先天性球形細(xì)胞增多癥、糖尿病、家族性甲狀腺功能減退癥、精神病等。對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些非直系親屬。

　　(十一)結(jié)束

　　1.討論出健康的措施，如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等。

　　2.讓病人提出并討論任何附帶問(wèn)題、病人對(duì)疾病的看法，就診的期望等。

　　3.講明醫(yī)生和病人下一步該作的工作及各項(xiàng)目時(shí)間按排(進(jìn)一步的診斷和治療計(jì)劃)。

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