中西結(jié)合醫(yī)師實踐技能輔導：問診方法

　　問診(病史采集)在中醫(yī)醫(yī)師實踐技能考試中是必考的內(nèi)容，而問診的方法對疾病的診斷有重要的價值。

　　詢問病史，應直接詢問病人或知情人(家屬、陪人等)。問診的方法是否得當與獲取信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關，從而直接影響診斷治療及病人的依從性。下列行之有效的問診方法，無論對初學者還是對低年資醫(yī)生都有重要實用價值。

　　(一)問診前的過渡性交談

　　問診前醫(yī)生要先向病人作自我介紹和說明職責，了解病人的要求與愿望，并表示愿意為解除他的病痛和滿足病人的要求盡自己的所能。如交談開始應正確稱呼病人為“先生”、“小姐”或其他更合適的稱呼;詢問姓名時，如：先生您貴姓，怎么稱呼┅┅?這可能很快就會縮短醫(yī)患間的距離，改善互不了解的生疏局面。使病人感受到醫(yī)生的親切與可信，自然就會產(chǎn)生樂意提供真實、詳細的病史經(jīng)過，愿意配合檢查和服從治療的心態(tài)，這對順利進行問診是十分重要的。

　　(二)問診一般由主訴開始

　　采取逐步深入進行有目的、有層次、有順序詢問。問診多從簡易問題開始，待病人對環(huán)境適應和心情穩(wěn)定后，再問需要思考和回憶才能回答的問題。如“你病了幾天了?哪里不舒服?”。如病人主訴頭痛，可問：“你頭痛有多長時間了?能說出痛的性質(zhì)與特點嗎?”、“多在什么情況下發(fā)病?……”、“什么情況下疼痛可加重或減輕?”、“疼痛發(fā)作時還有無其它癥狀?”、“經(jīng)過些什么方法治療?”、“你認為效果怎樣?”……。

　　(三)注意時間順序

　　指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應問清癥狀開始的確切時間，跟蹤首發(fā)癥狀至目前的演變過程。根據(jù)時間順序追溯癥狀的演變可避免遺漏重要的資料。例如：有時環(huán)境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素。仔細按時間線索詢問病情可使詢問者更有效地獲得這些資料。詢問者可用以下方式提問，如：“……以后怎么樣?”、“然后又……”，這樣在核實所得資料的同時，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。例如：一56歲男性病人，胸骨后疼痛逐漸加重2小時就診。2年前，病人首次活動后發(fā)生胸痛，于幾分鐘后消失。一年前，發(fā)作更頻繁，診斷為心絞痛，口服心痛定(10mg)每日三次，治療半月后疼痛消失。

　　(四)問診時醫(yī)生的態(tài)度要誠懇友善

　　耐心與患者交談，細心聽取患者的陳述。對病人的回答不確切和不滿意時要耐心啟發(fā)病人思考回憶。如“不用急，再想一想，能不能再確切些?如發(fā)病時間，病情變化等”。更不要因急于了解情況進行套問和逼問，以免病人為滿足醫(yī)生而隨聲附和或躲避回答，如“你腹痛時伴有惡心嘔吐嗎?……”，“你上胸痛時向左肩放射嗎?”。

　　(五)避免重復提問

　　提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，醫(yī)生應全神灌注地傾聽病人的回答，不應問了又問，雜亂無章的提問是漫不經(jīng)心的表現(xiàn)，這樣會降低病人對醫(yī)生的信心和期望。更要避免使用醫(yī)學術(shù)語，如端坐呼吸、里急后重、間歇跛行……等，這些醫(yī)用術(shù)語即使文化程度較高的病人也難免發(fā)生錯誤理解，以致病史資料不確切，困擾了診斷思維。

　　(六)注意及時核實病人陳述中不確切或有疑問的情況

　　如果病人提供了特定的診斷和用藥，就應問明診斷是如何作出的及用藥劑量。還要核實其他一些信息，包括飲酒史、吸煙史、興奮藥品和咖啡因服用史，以及過敏史。有關習慣和嗜好方面的情況應包括名稱、用量和時間。例如：飲酒史，應問清喝什么酒、喝多少、多長時間、以及喝酒的方式等。

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