外科主治醫(yī)師考試復習資料:心包填塞

      外科主治醫(yī)師考試復習資料:心包填塞

　　心包填塞是心內(nèi)直視術后最嚴重的并發(fā)癥之一，直接威脅著患者的生命。雖然近年來體外循環(huán)和手術技術大有改進和提高，但心包填塞的發(fā)生率仍有3%～5% 。Tsang TSM統(tǒng)計心包填塞發(fā)生率約為1%，并認為心臟瓣膜置換術后心包填塞發(fā)生率較冠脈搭橋術高，使用抗凝劑及心包切開綜合征是其發(fā)生的主要原因，其發(fā)生的原因主要有以下幾點：(1)心包積血主要由于：①止血不徹底，本組有10例見到明確出血點，占急性心包填塞病例的52.6%;②引流不暢或引流管堵塞，本組有4例出現(xiàn)引流不暢，其中1例見血塊堵塞了引流管;③凝血機制紊亂，尤其瓣膜置換術后患者易出現(xiàn)，可能與手術前后使用抗凝劑有關(2)周圍組織壓迫心包，如出血、水腫的胸腺，有時心臟或大血管表面(特別是流出道表面)附著的血塊亦可限制心臟舒張，此時臨床表現(xiàn)多不典型，表現(xiàn)為局限性心包填塞。也可發(fā)生于嚴重心肌水腫造成心臟增大的患者，這主要由于手術操作復雜，阻斷時間長，心肌保護措施不當?shù)幕颊摺＜毙孕陌钊R床上主要表現(xiàn)為動脈壓下降，中心靜脈壓進行性升高，脈壓差縮小，心率進行性加快，尿量減少，四肢末梢循環(huán)差 ，以及心包縱隔引流量的突然變化等，血流動力學改變是急性心包填塞診斷的主要根據(jù)。但很多病人的這些臨床監(jiān)測表現(xiàn)并不很典型，尤其是局限性心包填塞，不易與心源性低心排出量綜合征相鑒別;特別在一些心功能較差的重癥患者或一些復雜的先心病矯治術后的患者，雖經(jīng)積極 治療 但低心排仍未能糾正時，極易誤診為心包填塞，這些患者心肌水腫往往比較嚴重。因此為了減少誤診和及時確診，當心臟術后出現(xiàn)下列情況時要想到急性心包填塞的可能，并根據(jù)術前患者心功能、凝血功能等情況仔細加以鑒別：

　　(1)患者血壓進行性下降，脈壓差逐漸減小，心率卻進行性加快;

　　(2)中心靜脈壓逐漸升高，尿量減少;

　　(3)心包引流量短期內(nèi)由多急劇減少或停止，而低心排量癥狀加重;

　　(4)引流量過少或引流管內(nèi)血塊附著或堵塞伴有低心排出量表現(xiàn);

　　(5)不明原因的心跳驟停。當出現(xiàn)以下情況時更應特別注意：

　　(1)引流量增多，連續(xù)3h>200ml/h、小兒>5ml/kg或24h引流量超過120ml;

　　(2)中心靜脈壓升高≥25cmH 2 O，頸靜脈怒張、動脈壓下降、脈壓差小、心音遙遠;

　　(3)引流量由多而突然減少，中心靜脈壓反而升高，擠管時有血塊擠出時。此外清醒患者出現(xiàn)精神萎靡，或煩躁不安以及不明原因全身出冷汗的 患者也要想到心包填塞的可能。

　　心臟彩超、便攜式多普勒及經(jīng)食管心臟超聲心動圖對急性心包填塞的診斷可提供較大幫助 ，對術后高危或臨床難以鑒別的患者可以適時行此項檢查。當條件有限而診斷存在困難時試驗性治療也是重要的鑒別

　　方法 ：

　　(1)加快輸血或輸液，心包填塞者CVP升高，動脈壓亦升高;心衰患者則CVP升高更加明顯，動脈壓反呈下降趨勢;

　　(2) 應用強心藥，心包填塞患者對強心藥反應差，心衰患者則有不同程度好轉;

　　(3)應用擴血管藥，心衰患者呼吸困難改善，心包填塞患者則相反。但試驗性治療可能會延誤病情，增加多器官功能衰竭的可能。急性心包填塞與心源性低心排的治療原則有著本質區(qū)別，急性心包填塞一經(jīng)確診，應立即行心包探查清除心包積血和血塊，這是急性心包填塞的首選治療方法，而非心包填塞所致的低心排患者應以保守治療較為妥當，只有當保守治療不佳或實在難以鑒別時方可行心包探查，此時效果往往也不佳，有時反而加重心肌水腫并增加機體應激反應，使病情更加惡化。對這些患者行心包探查前宜準備好主動脈內(nèi)球囊反搏儀。

　　心包穿刺抽液術和纖支鏡下經(jīng)左下葉支氣管穿刺心包抽液術是慢性心包填塞治療的安全有效的方法之一，可用于延遲性心包填塞，床邊探查對情況緊急的患者是及時有效的治療措施之一，可以及時解除心臟壓迫，緩解病情，并為進一步治療贏得時間;一般經(jīng)劍突下原切口或原引流口以手指進行縱隔、心包腔探查，吸除積血、清除血塊，病情改善后再送手術室作進一步處理。

　　術中應徹底止血、嚴密縫合心臟或大血管切口;適當使用保護血小板功能的藥物，術后根據(jù)需要適當輸注血小板和凝血因子等;術畢應安放質地好、口徑較大的引流管，采用持續(xù)負壓(20cm)引流，定時擠壓引流管使其保持通暢;對大心臟、體外循環(huán)時間長或手術復雜的患者必要時可以經(jīng)胸腔引流替代縱隔及心包引流或者心包不予縫合。