外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):外科手術(shù)后并發(fā)癥防治

　　一、手術(shù)后出血

　　(一)病因與病理：手術(shù)后出血可發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)(稱為原發(fā)性出血)和術(shù)后7-10天左右(稱為繼發(fā)性出血)。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫;小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，使創(chuàng)面出血暫時(shí)停止而使部分出血點(diǎn)被遺漏，這些是原發(fā)性出血的主要原因。由于后期手術(shù)野的感染和消化 液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂、可導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血。

　　(二)臨床表現(xiàn)：原發(fā)性出血多開始于手術(shù)后的最初幾小時(shí)。表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為局部滲血多，并逐漸形成血腫，一般不引起嚴(yán)重后果，如疝修補(bǔ)術(shù)后的陰囊血腫。但發(fā)生于甲狀腺術(shù)后的頸部血腫，可壓迫氣管引起呼吸困難，甚至可突然發(fā)生窒息。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血;或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克，雖然輸血補(bǔ)液處理，休克不見的好轉(zhuǎn)，甚至加重時(shí)表示內(nèi)出血量較大。術(shù)后1-2周內(nèi)，化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這些都是繼發(fā)性出血的主要表現(xiàn)。嚴(yán)重的出血可發(fā)展為出血性休克，后果較為嚴(yán)重。

　　(三)防治措施：首先，手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢應(yīng)用鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊之后，再仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn)，較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。一旦發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)立即輸血，并同時(shí)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備，如保守措施無效，應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血。再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止再度出血。

　　二、肺不張與肺炎

　　(一)病因與病理：手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見，原因是多方面的。長(zhǎng)期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。而術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床，使肺的擴(kuò)張受到影響。過于粘稠的分泌物無力咳出時(shí)，可阻塞小支氣管，所屬肺泡內(nèi)的空氣被完全吸收后，肺組織萎陷。輕者僅限于肺底部，嚴(yán)重者有大塊肺組織萎陷，使縱隔拉向患側(cè)，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴(yán)重。

　　(二)臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人僅在胸片上顯示有肺不張，可無任何自覺癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為術(shù)后2-3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴(yán)重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時(shí)，出現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)增加等?；紓?cè)肺叩診發(fā)實(shí)，呼吸音消失，有時(shí)呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，即可確診。

　　(三)防治措施：預(yù)防的環(huán)節(jié)是：術(shù)前1-2周嚴(yán)格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染;術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)，幫助病人咳嗽，排出粘痰;進(jìn)行有效的胃腸減壓，減少胃腸 脹氣對(duì)呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關(guān)鍵，口服祛痰劑，定時(shí)作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸痰，或在支氣管鏡直視下吸出粘稠痰。重?；蚧杳圆∪?，因無法咳嗽，可考慮行氣管切開術(shù)。合并肺部感染時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用抗菌素。

　　三、下肢深靜脈血栓形成

　　(一)病因與病理：下肢深靜脈內(nèi)血栓形成的關(guān)因素有：術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈回流緩慢;手術(shù) 創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進(jìn)入血流;盆腔和下腹部手術(shù)，可引起靜脈壁的損傷，有利于血栓的形成;嚴(yán)重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓好發(fā)于下肢的深靜脈內(nèi)，尤其是多見于左側(cè)腓腸肌靜脈叢內(nèi)，栓子可向上蔓延到股靜脈和髂靜脈內(nèi)。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動(dòng)脈栓塞。

　　(二)臨床表現(xiàn)：一般無全身不適，初期局部體征也不明顯，隨后病人自覺小腿肌肉疼痛，下肢腫脹。如果髂、股靜脈內(nèi)形成血栓，則整個(gè)下肢嚴(yán)腫水腫，皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛，淺靜脈常有代償性擴(kuò)張。血管造影可以確定病變的部位。

　　(三)防治措施：手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)早期活動(dòng)，尤其是下肢的自動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，加速下肢靜脈的回流。 低分子右旋糖酐靜脈點(diǎn)滴，對(duì)容易發(fā)生靜脈栓塞的病人有一定預(yù)防作用。如證實(shí)為深靜脈血栓形成，應(yīng)臥床休息，抬高患肢，全身應(yīng)用抗菌素，局部理療，并早期應(yīng)用鏈激酶和尿激酶，對(duì)血栓的溶解有一定作用。

　　四、急性胃擴(kuò)張

　　(一)病因與病理：水電解質(zhì)的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時(shí)大量氧氣灌入胃內(nèi)，腹部術(shù)后持續(xù)性幽門痙攣，嚴(yán)重感染和休克等，均能誘發(fā)急性胃擴(kuò)張。發(fā)病后胃壁張力降低，靜脈回流障礙，大量體液與電解質(zhì)進(jìn)入胃內(nèi)，使胃容量迅速、急據(jù)增加，胃腔擴(kuò)大。

　　(二)臨床表現(xiàn)：病人覺上腹飽脹和重物感，呈進(jìn)行性加重。頻繁、無力的嘔吐，每次嘔吐物的量很少，嘔吐后自覺癥狀不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，潛血陽性。嚴(yán)重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)，甚至發(fā)生休克。查體見上腹部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽性。胃管減壓時(shí)，可吸出大量胃液，隨后腹脹有所減輕。

　　(三)防治措施：腹部手術(shù)后應(yīng)保持胃腸減壓管的通暢，是預(yù)防急性胃擴(kuò)張的主要措施。治療的方法：立即更換口徑較大的胃管，徹底減壓，并持續(xù)3-4天，以保證胃壁張力的完全恢復(fù)。同時(shí)應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)輸入適量的全血或血漿。

　　五、泌尿系感染

　　(一)病因與病理：手術(shù)后泌尿系的任何部位均可并發(fā)感染，但以膀胱炎最為常見。各種原因所致的尿潴留，多次導(dǎo)尿和長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管等，均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。導(dǎo)尿本身的刺激，也可引起尿道和尿道球腺的感染。

　　(二)臨床表現(xiàn)：?jiǎn)渭兊哪虻栏腥荆饕憩F(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛，排尿時(shí)尤為明顯尿道有膿性分泌物。膀胱炎發(fā)生后，則出現(xiàn)膀胱刺激征：尿頻、尿急和尿痛，有時(shí)伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。

　　(三)防治措施：正確預(yù)防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解莖藥物，可解除膀胱頸的痙攣，減輕疼痛，同時(shí)可全身應(yīng)用抗菌素。

　　六、切口感染和裂開

　　(一)切口感染：

　　1.病因與病理：切口感染的發(fā)生與病人的體質(zhì)和病變的性質(zhì)有一定關(guān)系。腹部切口感染的病源菌具有內(nèi)源性和混合性的特點(diǎn)，主要致病菌有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來，腸道內(nèi)的無芽胞厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。切口感染發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后7-10天，個(gè)別發(fā)生較晚，在3-4周后。

　　2.臨床表現(xiàn)：手術(shù)后3-4天，已經(jīng)正常的體溫重新上升，應(yīng)首先想到切口的感染。如同時(shí)出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛，應(yīng)立即進(jìn)行檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發(fā)生感染。少數(shù)病人可伴有全身癥狀，有時(shí)因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。

　　3.防治措施：切口感染的預(yù)防應(yīng)遵循的原則是：(1)嚴(yán)格無菌操作技術(shù);(2)廣譜抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用;(3)嚴(yán)重污染切口的延期縫合;(4)增強(qiáng)病人的抵抗力等。近年來采用術(shù)前單次劑量的滅滴靈靜脈滴注或肛門內(nèi)應(yīng)用，較明顯地降低了腹部手術(shù)切口的感染率。

　　感染的早期階段，及時(shí)進(jìn)行物理治療，促進(jìn)炎癥的吸收。切口已化膿時(shí)，應(yīng)立即折除縫合線，擴(kuò)開切口充分引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應(yīng)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為選用有效抗菌藥物提供依據(jù)。為縮短治療時(shí)間，可加強(qiáng)交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。

　　(二)切口裂開

　　1.病因與病理：切口裂開主要發(fā)生在腹部的手術(shù)切口。裂開的時(shí)間大多在術(shù)后1-2周左右，與下列因素有關(guān)：(1)年老體弱，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性貧血等，術(shù)后切口愈合不佳;(2)切口局部張力過大，切 口的血腫和化膿感染;(3)縫線過細(xì)，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合時(shí)腹膜被撕破;(4)突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。

　　2.臨床表現(xiàn)：病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，有時(shí)甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴(yán)重時(shí)，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時(shí)可見腹部切口有不同程度的裂開，裂開可分為兩大類：(1)完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出;(2)部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內(nèi)臟外露。

　　3.防治措施：糾正病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，老年病人切口采用減張縫合法，術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等，可減少切口裂開的機(jī)會(huì)。如切口已裂開，無論是完全性或部分性，只要沒有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁 ，并加減張合線。