2008年中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病例分析(一)

　　第一站　辨證論治題

　　(根據(jù)給出的病例資料，按住院病例的書寫格式完成書面辨證施治)

　　范某，女，48歲，干部，已婚，于2005年1月20日就診。

　　患者月經(jīng)紊亂，烘熱出汗1年余。病人訴近1年來月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少;烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，皮膚燥癢;陰道干澀，尿少色黃。末次月經(jīng)2004年11月20日。既往體健，無肝炎、結核病史及藥物過敏史。查體：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg.舌紅少苔，脈細數(shù)。血清內分泌檢查：促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑，促黃體素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

　　第二站　基本操作

　　(模擬操作或演示下列問題)

　　1.“隔蒜灸”如何操作?

　　2.演示墨菲氏征(Murphy征)操作。

　　3.氣管的檢查方法及臨床意義。

　　4.虛脫的針灸技術應用。

　　第三站　臨床答辯題

　　(病史采集題要求根據(jù)簡要病史口述如何采集病史，問答題請直接回答)

　　1.急性菌痢(包括中毒型)的診斷要點是什么?

　　2.簡要病史：辛某，女性，60歲，喘息、胸悶3年。

　　3.膀胱濕熱型癃閉的主癥、證機概要、治法、代表方劑是什么?

　　參考答案

　　第一站　病例分析

　　一般資料：范某，女，48歲，干部，已婚，于2005年1月20日就診。

　　主訴：月經(jīng)紊亂，烘熱汗出1年余。

　　現(xiàn)病史：患者訴近1年來無誘因月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少;烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，皮膚燥癢等。今天來我院就診。現(xiàn)癥見：月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少;烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，皮膚燥癢;陰道干澀，尿少色黃。

　　既往史：既往體健，無肝炎、結核病史。

　　過敏史：無藥物過敏史。

　　其他情況：末次月經(jīng)2005年11月20日。

　　體格檢查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。

　　發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，查體合作，自動體位。舌紅少苔，脈細數(shù)。全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結無腫大及壓痛。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，語顫音正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性?音;心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹部平坦柔軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

　　實驗室檢查：

　　血清內分泌檢查：促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑，促黃體素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

　　辨病辨證依據(jù)：

　　中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者女，48歲，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少;烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，皮膚燥癢;陰道干澀等，中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證。

　　中醫(yī)辨證依據(jù)：根據(jù)患者月經(jīng)不規(guī)則，周期先后不定，經(jīng)期4～6日，經(jīng)量較前減少;烘熱汗出，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，皮膚燥癢;陰道干澀，尿少色黃，舌紅少苔，脈細數(shù)等，辨為腎陰虛證。

　　病因病機分析：經(jīng)斷前后，天癸漸竭，沖任失調，血海蓄溢失常，故月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量減少;腰為腎府，腎主骨，腎之精虧血少，故腰酸腿軟;腎陰不足，陰不維陽，虛陽上越，故烘熱汗出;腎陰不足，虛熱內生，故五心煩熱;虛熱擾心，心神不寧，故失眠多夢;精虧血少，肌膚失養(yǎng)，血燥生風，故皮膚瘙癢;虛熱下灼，則陰道干澀，尿少色黃;舌紅少苔，脈細數(shù)均為腎陰虛之象。

　　中醫(yī)病證鑒別：部分婦女在絕經(jīng)期前后，出現(xiàn)一些與絕經(jīng)有關的癥狀，如眩暈耳鳴，心悸失眠，煩躁易怒，潮熱;或面目、下肢浮腫，納呆，便溏;或月經(jīng)紊亂，情志不寧等等，稱為絕經(jīng)前后諸證。本病需與月經(jīng)先后不定期鑒別。月經(jīng)先后不定期是指月經(jīng)周期時或提前時或延后七天以上者，是指育齡婦女的單純的月經(jīng)紊亂，少有眩暈耳鳴、心悸失眠、潮熱、浮腫、情志不寧等絕經(jīng)前后諸證的癥狀，二者不難鑒別。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　(1)女性，特定年齡階段發(fā)病。

　　(2)月經(jīng)紊亂，烘熱汗出1年余。

　　(3)血清內分泌檢查：促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑，促黃體素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

　　西醫(yī)鑒別診斷：更年期綜合征需與更年期精神病鑒別。二者均發(fā)病于更年期，具有一定的更年期心理變化特征，而無智能缺損、人格改變等腦器質性改變征象。而更年期精神病或以焦慮緊張的憂郁為主，伴有自罪妄想;或以妄想為主，可伴幻覺，故可鑒別。

　　診斷：

　　中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證(腎陰虛證)。

　　西醫(yī)診斷：更年期綜合征。

　　中醫(yī)治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽。

　　方藥：左歸飲合二至丸加減。

　　熟地20g　山藥20g　枸杞15g　山萸肉10g

　　地骨皮15g　茯苓15g　炙甘草6g　女貞子15g