2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試：關(guān)節(jié)痛的診斷思路

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　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史：病史對(duì)于關(guān)節(jié)痛的病因分析頗有提示，需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)以下問(wèn)題：

　　1)起病方式2)性別3)年齡4)起病誘因5)關(guān)節(jié)表現(xiàn)6)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(全身表現(xiàn))7)伴隨疾病8)用藥情況9)職業(yè)

　　(2)既往史及其他病史的詢(xún)問(wèn)

　　1)其他疾病及既往關(guān)節(jié)痛史：

　　有無(wú)甲狀腺疾病、糖尿病、肝炎、結(jié)核等疾病。

　　2)個(gè)人史和家族史：

　　家族中有無(wú)同類(lèi)疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性質(zhì)，有無(wú)工作造成的關(guān)節(jié)損傷及過(guò)度使用等關(guān)節(jié)炎易患因素，有無(wú)使用過(guò)某些藥物和接觸過(guò)有毒物。

　　2.體格檢查關(guān)節(jié)局部檢查是重要的，但也不可忽視全身情況的檢查。

　　(1)關(guān)節(jié)局部的檢查

　　1)病變范圍：確定是單關(guān)節(jié)病變還是多關(guān)節(jié)病變。單關(guān)節(jié)病變最多見(jiàn)于化膿性關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。多關(guān)節(jié)病變多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　2)受累關(guān)節(jié)是否雙側(cè)對(duì)稱(chēng)：對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫痛最多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　3)周?chē)∪庥袩o(wú)萎縮：關(guān)節(jié)周?chē)∪饷黠@萎縮見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等慢性關(guān)節(jié)炎性疾病。

　　4)局部皮膚有無(wú)改變：局部皮膚紅、熱、腫脹，有壓痛、波動(dòng)感，見(jiàn)于化膿性關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

　　5)關(guān)節(jié)腫脹：指間關(guān)節(jié)梭形腫脹見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;手指關(guān)節(jié)呈質(zhì)硬的骨性膨大見(jiàn)于骨關(guān)節(jié)炎。

　　6)關(guān)節(jié)腔有無(wú)積液：膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較多時(shí)，可以出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象，主要見(jiàn)于急性化膿性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎以及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)的急性期。對(duì)于有關(guān)節(jié)積液的患者，關(guān)節(jié)腔穿刺進(jìn)行滑液檢查可以幫助鑒別診斷。

　　7)有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)畸形：手指關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏斜、天鵝頸畸形見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;膝關(guān)節(jié)外翻畸形常見(jiàn)于骨關(guān)節(jié)炎。

　　(2)全身體檢：有無(wú)貧血貌、肥胖、眼炎、皮疹，有無(wú)皮下結(jié)節(jié)、外周淋巴結(jié)腫大、肺部噦音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)異常等。

　　3.輔助檢查

　　(1)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1)血常規(guī)2)尿常規(guī)3)血沉4)血清抗鏈球菌溶血素“0”效價(jià)測(cè)定：抗“0”對(duì)風(fēng)濕熱的診斷有幫助。5)血尿酸測(cè)定6)自身抗體7)遺傳標(biāo)記

　　(2)影像學(xué)檢查：可以觀察關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等變化。

　　1)X線(xiàn)片：關(guān)節(jié)X線(xiàn)片可以發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)面模糊、骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合及脫位等。胸部X線(xiàn)片可提示有無(wú)肺間質(zhì)病變、胸腔積液等。

　　2)CT：較普通X線(xiàn)的敏感性高。骶髂關(guān)節(jié)CT可以發(fā)現(xiàn)早期的骶髂關(guān)節(jié)病變。

　　3)MRI：手關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的滑膜炎改變、骨質(zhì)破壞;骶髂關(guān)節(jié)MRI對(duì)于診斷早期強(qiáng)直性脊柱炎也很有幫助。

　　(3)其他檢查

　　1)關(guān)節(jié)腔穿刺以及滑液檢查：

　　關(guān)節(jié)滑液的顏色、黏蛋白含量、蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)、有無(wú)晶體、有無(wú)病源菌等，對(duì)各類(lèi)型關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷有一定意義，特別是對(duì)化膿性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)的診斷有參考價(jià)值。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，抽取滑液檢查，在偏振光顯微鏡下可以發(fā)現(xiàn)呈針狀的尿酸鹽結(jié)晶，這是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。

　　2)關(guān)節(jié)鏡及關(guān)節(jié)滑膜組織活檢：

　　可以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜組織活檢，并對(duì)滑膜進(jìn)行組織病理學(xué)分析，這種方法創(chuàng)傷小，活檢成功率高，對(duì)于多種不同類(lèi)型關(guān)節(jié)炎的診斷、鑒別診斷均有很高的價(jià)值。

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