2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：痛風(fēng)

　　痛風(fēng)是2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的重點(diǎn)內(nèi)容，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)小編整理如下，希望對廣大考生復(fù)習(xí)備考有所幫助。

　　痛風(fēng)是由于嘌呤代謝障礙所導(dǎo)致的代謝性疾病，常表現(xiàn)為急慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎病等。

　　多見于30歲以上的男性――對比記憶(類風(fēng)關(guān)-中年女性)，常有家族遺傳史。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1.無癥狀性高尿酸血癥期

　　高尿酸血癥可以為間歇性或持續(xù)性，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但血尿酸水平越高，發(fā)生關(guān)節(jié)炎的可能性越大。

　　2.急性關(guān)節(jié)炎期

　?、俣嘣谖缫够蚯宄客蝗黄鸩?，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙，單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)最常見，其余依次為踝、膝、腕、手指、肘關(guān)節(jié);

　?、谇锼蓧A治療后，關(guān)節(jié)癥狀可以迅速緩解;

　?、郾静√赜械谋憩F(xiàn)----初次發(fā)作常呈自限性，數(shù)日內(nèi)可自行緩解;

　　④常伴高尿酸血癥，但部分患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常;

　　⑤在偏振光顯微鏡下，關(guān)節(jié)滑液內(nèi)發(fā)現(xiàn)呈雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶是確診本病的依據(jù)。

　　3.慢性期

　　表現(xiàn)為痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎。

　　痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)，常見于耳廓、關(guān)節(jié)周圍，尤其以關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端最為多見，破潰則有豆渣樣的白色物質(zhì)排出。

　　4.腎臟并發(fā)癥

　　(1)痛風(fēng)性腎?。涸缙趦H有間歇性蛋白尿，隨病情發(fā)展而呈持續(xù)性，腎濃縮功能受損時(shí)可出現(xiàn)夜尿增多，晚期可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為水腫、高血壓等。

　　(2)尿酸性腎石?。杭s10%～25%的痛風(fēng)患者可以發(fā)生腎結(jié)石，尿酸結(jié)石呈泥沙樣，常無癥狀，較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿。當(dāng)結(jié)石引起梗阻時(shí)導(dǎo)致腎積水、腎盂腎炎、腎積膿或腎周圍炎，感染可加速結(jié)石的增長和腎實(shí)質(zhì)的損害。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.尿酸測定。

　　2.偏振光顯微鏡：關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石中可見呈針形的尿酸鹽結(jié)晶。

　　3.X線：非特征性軟組織腫脹，關(guān)節(jié)面不規(guī)則、穿鑿樣或蟲蝕樣骨破壞。

　　(三)診斷與鑒別診斷

　　1.診斷

　　高尿酸血癥：

　　1)男性和絕經(jīng)后女性：血尿酸> 420μmol/L(7.0mg/dl)

　　2)絕經(jīng)前女性：血尿酸>350μmol/L(5.8mg/dl)

　　痛風(fēng)：高尿酸血癥+特征性的關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石表現(xiàn)。

　　痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)――關(guān)節(jié)穿刺獲得的滑液、關(guān)節(jié)鏡下獲得的滑膜組織或痛風(fēng)石標(biāo)本，經(jīng)偏振光顯微鏡證實(shí)含尿酸鹽結(jié)晶。

　　2.鑒別診斷

　　(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：中年女性多見，典型表現(xiàn)為四肢近端小關(guān)節(jié)的對稱性梭形腫脹，晨僵明顯，晚期可以出現(xiàn)畸形。血尿酸不高，RF陽性，抗CCP抗體陽性。

　　(2)化膿性關(guān)節(jié)炎：多數(shù)起病急，可伴發(fā)熱，但是不經(jīng)過治療關(guān)節(jié)炎很少自發(fā)緩解，關(guān)節(jié)滑液可培養(yǎng)出細(xì)菌。

　　(3)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：多有外傷史，關(guān)節(jié)炎自發(fā)緩解需要較長時(shí)間，血尿酸正常。

　　(四)預(yù)防和治療

　　以控制高尿酸血癥、預(yù)防尿酸鹽沉積、迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作、防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害作為預(yù)防和治療的目的。

　　1.一般治療

　　控制飲食總熱量;

　　限制飲酒和高嘌呤食物(如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等)的大量攝入;

　　每天飲水2000ml以上以增加尿酸的排泄;

　　慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類利尿藥;

　　避免誘發(fā)因素;積極治療相關(guān)疾病。

　　2.高尿酸血癥的治療 目的是使血尿酸維持正常水平。

　　(1)“揚(yáng)湯止沸”――促尿酸排泄藥：苯溴馬隆――抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收――增加尿酸的排泄，主要適于腎功能良好的患者。用藥期間應(yīng)多飲水，并服用碳酸氫鈉3～6g/d。

　　(2)“釜底抽薪”――抑制尿酸生成藥物：別嘌呤醇――抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少，適用于尿酸生成過多或不適合使用促尿酸排泄藥物者。

　　(3)堿性藥物：碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不易在尿中形成結(jié)晶。

　　3.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療

　　(1)非甾體抗炎藥：具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，起效快，但有一定的不良反應(yīng)，癥狀緩解應(yīng)減量至停用。

　　(2)糖皮質(zhì)激素：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或肌注長效激素;也可以口服或靜脈用激素。特點(diǎn)是起效快、緩解率高。

　　(3)秋水仙堿：治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效藥物，不良反應(yīng)多，應(yīng)用已經(jīng)越來越少。

　　4.發(fā)作間歇期和慢性期的處理

　　維持血尿酸正常水平，較大痛風(fēng)石或已經(jīng)破潰者可手術(shù)剔除。

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