異地醫(yī)保遭遇三重卡 跨省報銷堵在哪
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人民網北京7月2日電(王宇鵬)近日，國務院醫(yī)改辦對“醫(yī)保異地就醫(yī)結算”拿出時間表，2015年要全面推開省內異地就醫(yī)直接結算(即時報銷)，同時選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結算機制。
然而，人力資源和社會保障部副部長胡曉義卻表示，全國跨省轉移是未來的目標，但是還有一段相當長的路要走。
異地就醫(yī)，尤其是跨省就醫(yī)者“看病難、報銷難、負擔重”的現象背后，反映了哪些深層次的問題?要在全國范圍內實現異地醫(yī)保暢通報銷，還要解決哪些“頑疾”?業(yè)內人士能否開出“良方”?對此，記者進行了深入調查。
“醫(yī)保割據”的制度藩籬
醫(yī)保統(tǒng)籌層次低是異地報銷難的重要因素。目前多數省份、地方的統(tǒng)籌層次停留在地市、縣市一級，出了縣、出了市，就算是異地看病。而統(tǒng)籌單位更是多達2600多個。
我國醫(yī)保施行屬地化管理模式，在強化統(tǒng)籌地區(qū)責權的同時帶來了各地醫(yī)保制度不統(tǒng)一，醫(yī)保繳費標準、報銷比例、報銷目錄等均不相同，各地的 “藥品、診療、服務設施三大目錄”尚不一致，形成各地“醫(yī)保割據”的局面。
“參照就醫(yī)地方的政策來提供服務，還是參照參保地的相關政策提供服務，這就變得比較棘手。” 北京大學中國衛(wèi)生經濟研究中心主任劉國恩表示。
中國人民大學醫(yī)改研究中心抽樣調查顯示：在辦理報銷的過程中，有過應予報銷但實際未能報銷經歷的樣本占40.6%。這其中，首要原因是由于選擇目錄外用藥而未報銷，占48.6%，另一個主要原因是沒有辦理相關的備案手續(xù)，占40.5%。與參保地相比，就醫(yī)地經濟發(fā)展水平比較好的占 71.2%;經濟發(fā)展水平基本相同的占25.8%;不同地區(qū)之間報銷差異高于10%，有的高于30%。
長期的“各行其是”不僅造成異地就醫(yī)時政策對接的不便，還形成一定的技術壁壘。目前各地區(qū)的醫(yī)療保險數據庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標準，各統(tǒng)籌區(qū)域之間的醫(yī)保網絡不聯(lián)通，相關信息數據無法分享，易延遲審核與報銷周期，為即時結算帶來困難。
胡曉義表示，全國醫(yī)保報銷的主要難度在于，全國13億人的信息管理系統(tǒng)不統(tǒng)一。目前相關部門正在大力推廣包含參保人基本信息的社會保障卡，以求搭建一個技術平臺，實現全國聯(lián)網。
異地就醫(yī)深陷監(jiān)管盲區(qū)
醫(yī)�；稹胺謮K統(tǒng)籌”、財政“分灶吃飯”，將異地就醫(yī)管理置入“無人管”的地帶。醫(yī)療經辦機構對外出就醫(yī)人員的醫(yī)療情況鞭長莫及、無法實行協(xié)同監(jiān)管;定點醫(yī)院在接診來自全國各省市的異地就醫(yī)人員時，則缺少有效的信息溝通渠道，醫(yī)保機構對外來就醫(yī)者同樣沒有監(jiān)管的權限。
劉國恩認為，醫(yī)療機構與患者之間信息不對稱，購買服務的行為應受監(jiān)管。但從目前來看，異地的醫(yī)療機構不受所屬醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的政策約束和具體管理，因此甲地醫(yī)保機構難以對乙地醫(yī)療機構的醫(yī)療行為進行監(jiān)督管理。而在國家層面也尚未出臺相關的要求與規(guī)定。
監(jiān)管缺失使得查證難度大、成本高。醫(yī)保機構審核異地就醫(yī)報銷行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發(fā)生的醫(yī)療費用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙�！钡默F象時有發(fā)生，對醫(yī)療保險基金造成嚴重損害。
王虎峰認為，在監(jiān)管缺失的情況下，地方政府出于保護本地區(qū)醫(yī)療機構利益和減少本地區(qū)醫(yī)療保險基金流出的考慮，會選擇對本地就醫(yī)人員和外地來本地的就醫(yī)人員采取不同的管理政策，從而影響異地就醫(yī)管理服務的供給效率。
不同人群一個標準
目前異地就醫(yī)人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫(yī)的大病患者等幾個種類。但隨著異地就醫(yī)需求的增大，優(yōu)質醫(yī)療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫(yī)療水平發(fā)達的省會城市、中心城市，甚至出現異地患者與本地患者爭搶資源的局面。
“如果不將異地就醫(yī)人群分類管理則不盡公平。”王虎峰表示，對異地就醫(yī)不能簡單地一刀切。
我國現行三項基本醫(yī)保制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合，政策上尚沒有對各類異地就醫(yī)人群進行精細的區(qū)別劃分�！爱惖鼐歪t(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對異地就醫(yī)人群都是采取同樣的‘抑制性’報銷辦法和比例。對這類由于工作而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。而對于個人選擇性的異地居住，是該鼓勵還是該限制，則涉及到公平性的問題�！蓖趸⒎逭f。
對此，胡曉義曾多次對媒體強調，我國醫(yī)療資源分布不均衡，最好的醫(yī)療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫(yī)保政策的制度安排還是要鼓勵小病、常見病在基層看，在本地解決;有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫(yī)問診。但是，“異地安置(隨子女到外省定居)退休人員的異地就醫(yī)即時結算報銷，我們支持�！�
“醫(yī)保隨人走”何時實現?
截至今年年初，全國已有27個省份建立省內異地就醫(yī)結算平臺，使患者在本省范圍內，去參保地之外的城市就醫(yī)，可以不用先墊付醫(yī)療費，出院時可及時報銷結算。同時，加入異地結算的省內定點醫(yī)療機構數量也在快速增長中。
在省內取得顯著進展時，全國范圍內的醫(yī)保異地即時結算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問題。日前，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》，進一步明確2014年醫(yī)改的任務目標。其中指出，以異地安置退休人員為重點，積極推進跨省(區(qū)、市)異地就醫(yī)即時結算服務。
中國人民人學醫(yī)改研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫(yī)管理服務涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權力、責任分配，這樣的責、權分配易出現交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調機構，沒有全國醫(yī)保機構和醫(yī)療機構通行互認的管理、服務和技術標準，沒有異地協(xié)查機制，也缺少針對異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。全國異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調機制缺失是一個根本性問題。”
對此問題，王虎峰認為，異地就醫(yī)管理工作應由中央層面負相應責任，建議構建國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調機構，各省在省級層面設立相應的機構;明確授權給相應醫(yī)療保險經辦機構協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現象擺脫“無人管”的不利局面;制定全國異地就醫(yī)的基準政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實現異地就醫(yī)報銷的統(tǒng)一標準，用“全國糧票”來彌補“地域糧票”的不足;有效引導不合理的異地就醫(yī)行為，即在優(yōu)質醫(yī)療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫(yī)，減少不合理的異地就醫(yī)。
“破解異地就醫(yī)的難題，首先要解決即時結算的問題。”劉國恩認為，在異地結算中，要將實施的診療項目、所用藥品、花費明細等信息全部收集，需要全國數千家醫(yī)保經辦機構與數萬家醫(yī)療機構實現聯(lián)網�！暗夹g不是無法逾越的障礙，這是一個制度與利益的問題。異地就醫(yī)問題的解決，及時結算的實現，有賴于政府職能部門之間對責任、權利的分擔和資源的協(xié)調，涉及到對責、權、利的重新調整和安排，需要行政部門拿出魄力和意愿來推進這件事�！�
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