環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)網(wǎng)：醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式：向左走向右走？

更新時(shí)間：2014-05-21 12:41:13 來源：|0

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)名、考試、查分時(shí)間免費(fèi)短信提醒

摘要面對(duì)“國際經(jīng)驗(yàn)”主要來源國的新的改革趨勢(shì)，我們應(yīng)該向左走，還是向右走?

　　醫(yī)生應(yīng)該是自由執(zhí)業(yè)還是受雇于醫(yī)院拿工資，一直是中國醫(yī)改討論中的熱點(diǎn)之一。2009年國務(wù)院下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》明確提出，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，鼓勵(lì)地方探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的辦法和形式。隨后鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策在全國范圍內(nèi)推開。而與此同時(shí)，作為我們醫(yī)改主要學(xué)習(xí)對(duì)象的美國卻在朝相反的方向發(fā)展，近年來出現(xiàn)了越來越多的醫(yī)生放棄自由執(zhí)業(yè)者身份，受雇于醫(yī)院的趨勢(shì)。那么醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)與受雇于醫(yī)院到底孰優(yōu)孰劣?面對(duì)“國際經(jīng)驗(yàn)”主要來源國的新的改革趨勢(shì)，我們應(yīng)該向左走，還是向右走?

　　越來越多的美國醫(yī)生選擇受雇于醫(yī)院背后的原因

　　在美國，自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入明顯高于受雇于醫(yī)院醫(yī)生的收入，然而2010年美國Commonwealth基金會(huì)針對(duì)醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，89%的受訪醫(yī)生贊成受雇于醫(yī)院，按醫(yī)療質(zhì)量和資源節(jié)約情況獲取報(bào)酬。那么是什么原因讓他們?cè)敢夥艞壺S厚的收入而選擇受雇于醫(yī)院呢?

　　首先，從醫(yī)生本身出發(fā)：自由執(zhí)業(yè)過大的經(jīng)營責(zé)任和無休無止的工作讓越來越多的醫(yī)生選擇受雇于醫(yī)院。美國的傳統(tǒng)是醫(yī)生自己開診所，但是自己開診所必須承擔(dān)很大的經(jīng)濟(jì)壓力，必須隨叫隨到，否則就賺不到錢。根據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》2011年4月1日的報(bào)道，新一代的醫(yī)學(xué)生并不想過他們同行前輩那樣辛苦的生活，但是又背負(fù)著支付醫(yī)學(xué)院學(xué)費(fèi)的債務(wù)，因此更愿意受雇于醫(yī)院，而且醫(yī)院可以給他們提供更好的服務(wù)和發(fā)展空間。另外，對(duì)于一些上年紀(jì)的醫(yī)生，如果預(yù)計(jì)自己招不到很好的醫(yī)生繼任，也傾向于將診所并入醫(yī)院。

　　其次，從醫(yī)院的角度出發(fā)：在醫(yī)療費(fèi)用控制日益嚴(yán)格，醫(yī)院面臨更強(qiáng)預(yù)算約束的情況下，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的長期投資優(yōu)于短期投資，以長期雇傭醫(yī)生替代短期合約是醫(yī)院的理性選擇。根據(jù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2011年3月的文章分析，醫(yī)院在每個(gè)新醫(yī)生身上，頭三年每年將損失15-25萬美元，三年之后才能指望成長起來的新醫(yī)生為醫(yī)院賺錢。

　　最后，從醫(yī)療衛(wèi)生體系的角度出發(fā)：醫(yī)療衛(wèi)生體系由一系列契約關(guān)系組成，一組組契約之間需要配套。醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療支付制度的改革要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關(guān)系也必須相應(yīng)改革。在費(fèi)用控制壓力下，改變傳統(tǒng)的醫(yī)療支付方式――按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，要求醫(yī)院和醫(yī)生之間的契約關(guān)系從隨時(shí)合約走向長期雇用。

　　醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)導(dǎo)致美國醫(yī)療費(fèi)用飛速上升

　　1970年代末擔(dān)任美國衛(wèi)生教育福利部長的約瑟夫•卡里法諾(JosephCalifano)認(rèn)為，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是美國醫(yī)療費(fèi)用飛速上升的關(guān)鍵性體制原因。醫(yī)療衛(wèi)生體系中最著名，也是最棘手的契約就是患者、供方和保險(xiǎn)方的三角博弈關(guān)系。由于信息問題，這組契約關(guān)系中廣泛存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題，這些是醫(yī)療衛(wèi)生體系中費(fèi)用過快增長和其他很多問題的重要原因。在傳統(tǒng)的美國醫(yī)療體系中，醫(yī)生是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的自由執(zhí)業(yè)者，因此這一三角關(guān)系又多一個(gè)博弈者，是患者、醫(yī)生、醫(yī)院和保險(xiǎn)方的四角博弈關(guān)系。由于有保險(xiǎn)第三方付費(fèi)，患者有動(dòng)力消費(fèi)更多醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生作為患者的代理人，決定了患者消費(fèi)多少;醫(yī)院也希望讓患者多住院，醫(yī)生作為醫(yī)院的客戶，決定了醫(yī)院有多少病人;病人是醫(yī)生的，而不是醫(yī)院的客戶，醫(yī)生把醫(yī)院當(dāng)做免費(fèi)的工作間。

　　1980年代初，美國意識(shí)到過高的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用成為阻礙其產(chǎn)業(yè)，比如汽車產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要因素，并著手進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的控制，企業(yè)、醫(yī)院、政府進(jìn)行了各種各樣的嘗試，核心就是調(diào)整這組四角契約關(guān)系，其中最根本性的變革有兩個(gè)：一個(gè)是推行管理保健，也就是讓提供方――醫(yī)院和購買方――保險(xiǎn)整合為一體;另一個(gè)是支付制度改革，從按項(xiàng)目付費(fèi)走向按病種、按人頭、按健康效果付費(fèi)等更為整合的支付方式，隨著信息技術(shù)等的發(fā)展，這些改革在近年才取得較為實(shí)質(zhì)性的效果。這兩個(gè)變革也正是美國醫(yī)生從自由執(zhí)業(yè)轉(zhuǎn)為受雇于醫(yī)院的重要驅(qū)動(dòng)力。

　　美國第一次醫(yī)生受雇于醫(yī)院的浪潮發(fā)生在1980年代。隨著管理保健組織的推廣，管理保健集團(tuán)就通過支付工資、限制加盟醫(yī)院、任命管理工作、提供終身職位等方式將醫(yī)生和醫(yī)院整合在一起。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》1988年的文章顯示，1980年代末，20%到25%的醫(yī)生已經(jīng)成為醫(yī)院雇員，尤其是在35歲以下的醫(yī)生中，40%的男性醫(yī)生和60%的女性醫(yī)生受雇于醫(yī)院。這一比例保持了很長一段時(shí)間，新世紀(jì)以來開始了第二次浪潮，2005年到2008年翻了一番，這和美國近年來醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力更為嚴(yán)峻和醫(yī)療支付制度改革力度加強(qiáng)相關(guān)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式改變之后，提供方必須節(jié)約成本，才能盈利。此時(shí)，如果醫(yī)生個(gè)體還是單打獨(dú)斗，一方面由于缺乏規(guī)模和范圍效應(yīng)，很難節(jié)約成本;另一方面技術(shù)上也不可行，美國的?？漆t(yī)生都非常專，每個(gè)人都只擅長某一科或某一項(xiàng)技術(shù)，無法按病種、按人頭、按健康效果等方式付費(fèi)。

　　我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式：向左走向右走?

　　有人認(rèn)為“看病難”，就是因?yàn)獒t(yī)生少，尤其好醫(yī)生少，如果允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，那么更多病人就有機(jī)會(huì)看到好醫(yī)生了。但也有人認(rèn)為好醫(yī)生一定很忙，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不增加優(yōu)質(zhì)資源總量――即使能夠緩解“看病難”問題，如果醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，乃至成為自由職業(yè)者，醫(yī)療三角博弈關(guān)系在走向四角博弈關(guān)系的過程中，醫(yī)療費(fèi)用將被推高，加重“看病貴”問題，這也不是改革的初衷和目標(biāo)，不是老百姓的期許。

　　任何事物都有兩面性，兩種體制也未能例外，各有利弊，想要同時(shí)擁有兩種體制的優(yōu)勢(shì)，恐怕不大現(xiàn)實(shí)。醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)乃至自由執(zhí)業(yè)，已經(jīng)逐漸成為我國醫(yī)改的政策方向，但該項(xiàng)還只是剛開始實(shí)施和推進(jìn)，其效果還有待觀察。面對(duì)“國際經(jīng)驗(yàn)”的主要來源國的改革趨勢(shì)，我們是否應(yīng)該重新慎重思考醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式。

來源：環(huán)球醫(yī)學(xué)編寫

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