2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)考點解析（5-2）

0

1

2

呼吸

無

慢．不規(guī)則

正常，哭聲響

心率(次／分)

無

<100

>100

皮膚顏色

青紫或蒼白

身體紅．四肢青紫

全身紅

肌張力

松弛

四肢略屈曲

四肢活動

彈足底或插鼻管反應(yīng)

無反應(yīng)

有些動作如皺眉

哭．噴嚏

　　(三)各器官受損表現(xiàn)

　　1.心血管系統(tǒng) 輕癥時有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌損害;嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心衰.

　　2.呼吸系統(tǒng) 易發(fā)生羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血和持續(xù)肺動脈高壓。低體重兒常見肺透明膜病及呼吸暫停等。

　　3.腎臟損害 較多見，出現(xiàn)尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等急性腎功能衰竭。腎靜脈栓塞時可見肉眼血尿。

　　4.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 主要表現(xiàn)為缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。

　　5.代謝方面 常見低血糖、低鈉及低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂。

　　6.胃腸道 可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍及壞死性小腸結(jié)腸炎等。缺氧導(dǎo)致肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力降低，使黃疸加重。

　　二、治療

　　(一)ABCDE復(fù)蘇方案 A：清理呼吸道;B：建立呼吸;C：維持正常循環(huán);D：藥物治療;E：評價。以前三項重要.其中A是根本，B是關(guān)鍵。

　　【真題庫】?對新生兒窒息進(jìn)行復(fù)蘇，最先施行的根本措施是

　　A.藥物治療

　　B.建立呼吸，增加通氣

　　C.維持正常循環(huán)，保證足夠心排出量

　　D.盡量吸凈呼吸道粘液

　　E.評價患兒病情

　　答案：D

　　[解析]：根據(jù)ABCDE復(fù)蘇方案，首先進(jìn)行A 清理呼吸道，即盡量吸凈呼吸道粘液。

　　(二)復(fù)蘇程序

　　1.最初復(fù)蘇步驟

　　(1) 保暖：娩出嬰兒置于遠(yuǎn)紅外或其他預(yù)熱方法的保暖臺上。

　　(2) 用溫?zé)岣擅砜深^部及全身。

　　(3) 擺好體位，肩部用布卷墊高，使頸部微伸仰。

　　(4) 立即吸凈口、咽及鼻部粘液。

　　(5) 觸覺刺激：拍打足底及摩擦嬰兒背部，促使呼吸出現(xiàn)。

　　2.通氣復(fù)蘇步驟 上述初步復(fù)蘇后，嬰兒出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次/分，膚色紅潤或僅手足青紫者予以觀察。如無自主呼吸和心率<100次/分，應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧，15～30秒后心率>100次/分，出現(xiàn)自主呼吸者可予以觀察;心率在80～100次/分，有增快趨勢者宜繼續(xù)復(fù)蘇器加壓給氧。如心率<80次者，同時加胸外按壓心臟30秒，無好轉(zhuǎn)者行氣管插管術(shù)，同時給于l:10000腎上腺素 0.1～0.3ml/kg，由靜脈或氣管內(nèi)注入.如心率仍<100次/分，應(yīng)依據(jù)病情給予糾酸、擴(kuò)容及抗休克等措施。

　　3.復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。注意酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染及喂養(yǎng)等。

　　第七節(jié) 新生兒寒冷損傷綜合征

　　新生兒寒冷損傷綜合征，又稱新生兒硬腫癥，主要由受寒引起，表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫，重癥者可出現(xiàn)多器官功能損傷。

　　一、病因和病理生理

　　(一)新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點 新生兒因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，造成其體溫調(diào)節(jié)功能不足;新生兒皮膚表面積相對較大，血流豐富，易于失熱;體內(nèi)能量貯存少，產(chǎn)熱不足;產(chǎn)熱方式又以棕色脂肪組織的化學(xué)產(chǎn)熱為主，缺乏寒戰(zhàn)等物理產(chǎn)熱方式;因此，新生兒，尤以早產(chǎn)兒、低出生體重兒和小于胎齡兒更易發(fā)生低體溫。

　　新生兒皮下脂肪組織的含量以熔點高的飽和脂肪酸多于不飽和脂肪酸，當(dāng)受到寒冷或各種原因引起體溫下降時，皮脂容易發(fā)生硬化，出現(xiàn)硬腫癥.

　　(二)寒冷損傷 新生兒的體溫下降，引起外周小血管收縮，出現(xiàn)肢端發(fā)冷和微循環(huán)障礙，繼之引起心功能低下，導(dǎo)致缺氧，進(jìn)一步引起各種能量代謝紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重時發(fā)生多器官功能障礙。

　　(三)其他 新生兒感染(肺炎、敗血癥及化膿性腦膜炎等)、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細(xì)胞增多癥等原因也易引起嬰兒體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　該病多發(fā)生在冬、春寒冷季節(jié)，以早產(chǎn)兒多見。多于生后1周內(nèi)發(fā)病。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要表現(xiàn)。一般表現(xiàn)為反應(yīng)差，吸吮差或拒乳，哭聲低微，肢體涼

　　(一)低體溫 新生兒低體溫指體溫<35℃，輕度為30-35℃，重度<30℃。

　　(二)硬腫 硬腫由皮脂硬化和水腫所形成，表現(xiàn)為皮膚硬腫，有水腫者壓之有輕度凹陷。硬腫順序可由小腿→大腿外側(cè)→整個下肢→臀部→面頰→上肢→全身。

　　【真題庫】?新生兒寒冷損傷綜合征的硬腫最先出現(xiàn)于

　　A.大腿

　　B.小腿

　　C.臀部

　　D.面頰

　　E.上肢

　　答案：A

　　硬腫范圍可按：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%計算。

　　【真題庫】?女嬰，4天，生后因保溫不當(dāng)，第2日起體溫下降，吮乳差，哭聲弱。體檢：心率緩慢，頭頸部及兩上肢硬腫，診斷為新生兒寒冷損傷綜合征，其硬腫范圍估計是(2003)

　　A?18%?

　　B?28%?

　　C?38%?

　　D?48%?

　　E?58%?

　　答案：C

　　(三)多器官功能損害 早期常見心音低鈍、心率緩慢及微循環(huán)障礙等，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克、DIC、急性腎功能衰竭和肺出血等多器官功能的衰竭。

　　(四)病情分度 依據(jù)體溫及皮膚硬腫范圍可分為：

　　輕度：體溫30℃-35℃、皮膚硬腫范圍<50%;

　　重度：體溫<30℃、皮膚硬腫范圍>50%，常伴有器官功能障礙。

　　【真題庫】1. 新生兒硬腫癥的主要臨床表現(xiàn)是?(1999)

　　A?嘔吐和腹瀉?

　　B?皮膚涼硬、體溫不升?

　　C?皮膚大理石斑紋?

　　D?皮膚壞死形成壞疽?

　　E?體溫波動在1℃以上

　　答案：B

　　[解析]：新生兒硬腫癥的主要表現(xiàn)即低體溫和皮膚硬腫。

　　【真題庫】2.??重度新生兒寒冷損傷綜合征的硬腫范圍是(2003)?

　　A?<20%?

　　B?20%?

　　C?30%?

　　D?40%?

　　E?>50%?

　　答案：E

　　三、治療

　　(一)復(fù)溫 肛溫>30℃者，可置于中性溫度的暖箱中，約6～l2小時即可恢復(fù)正常體溫。肛溫<30℃者，應(yīng)置于高于肛溫1～2℃的暖箱中，待肛溫恢復(fù)到35℃時，維持暖箱為中性溫度。復(fù)溫中應(yīng)觀察肛溫及暖箱溫度變化，監(jiān)測呼吸、心率、血壓及血氣等。

　　(二)熱量和液體供給 病情輕者可經(jīng)口喂養(yǎng)，病情較重，不易進(jìn)食者可經(jīng)靜脈給予熱量補充。體溫低時心、腎功能減退，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及液體入量。

　　(三)糾正器官功能紊亂，適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止感染;其他對癥處理。

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