臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學考試輔導：創(chuàng)傷性動脈瘤

　　動脈瘤為動脈壁局部薄弱所形成的永久性異常擴張。創(chuàng)傷性動脈瘤為創(chuàng)傷所致的動脈瘤，其瘤壁非為完整的動脈壁，僅為動脈內膜或周圍纖維組織構成，故又稱假性動脈瘤。在四肢動脈瘤中，創(chuàng)傷性動脈瘤多見，可見于四肢各動脈，以股、奈動脈多見。

　　一、病因與病理

　　創(chuàng)傷可為直接暴力或間接暴力損傷。前者如彈片、刺戳等貫穿傷，使動脈壁破裂、斷離;后者如爆炸傷，距離動脈本身雖有一定距離，但因高速、高壓力量的傳遞波及動脈，造成動脈嚴重挫傷，使動脈壁撕裂。此外，動脈內膜剝除、動脈吻合及人工血管移植等術后，也可引起創(chuàng)傷性動脈瘤。

　　動脈壁創(chuàng)傷破裂出血，因附近有較厚的軟組織，傷道小而曲折，血液不易流出，形成與動脈相通的血腫。4～6周后，血腫外壁組織纖維化，形成瘤壁，創(chuàng)傷性動脈瘤大多屬此類。動脈瘤可發(fā)生破裂、繼發(fā)感染及動脈栓塞。

　　二、診斷

　　患者有明確創(chuàng)傷史，傷后局部出現(xiàn)搏動性腫塊，常有脹痛或跳痛，如涉及附近神經，則有麻木及放射痛。并發(fā)感染，則為持續(xù)性劇痛。肢體遠端可出現(xiàn)缺血癥狀。局部檢查，沿動脈行徑可見局部隆起，能捫及膨脹性搏動性腫塊，表面有收縮期震顫和雜音。壓迫阻斷腫塊近側動脈主干血流，腫塊可縮小，搏動、震顫及雜音均減輕或消失。遠側肢體缺血時，皮膚蒼白，肌肉萎縮，甚至趾端出現(xiàn)潰瘍或壞死，遠側動脈搏動減弱或消失。

　　根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，一般診斷并無困難。難于確診時，可行超聲波檢查、診斷性穿刺及動脈造影。動脈造影可以確定動脈瘤的部位、大小、范圍及側支循環(huán)情況，一般術前宜常規(guī)應用。

　　三、治療

　　外科手術是治療創(chuàng)傷性動脈瘤的唯一有效措施。

　　(一)手術時機

　　創(chuàng)傷性動脈瘤破裂或瘤內血栓脫落致動脈栓塞而影響肢體存活者，應緊急手術;動脈瘤迅速增大有破裂傾向、嚴重壓迫周圍神經或并發(fā)感染者，應盡早手術;一般在受傷后1～2個月，傷口已經愈合，局部和鄰近組織炎癥水腫消退后，即可手術。由于血管移植的發(fā)展，不必等待3～6個月側支循環(huán)充分形成后才手術。

　　(二)手術方法

　　應根據(jù)動脈瘤的部位、大小、局部解剖條件、有無合并感染及側支循環(huán)情況等決定。一般可選用下列手術方法：

　　1.動脈瘤切除及動脈對端吻合術 較大的肢體主干動脈，切除動脈瘤后，游離近、遠兩端血管，行兩斷端血管對端吻合。

　　2.動脈瘤切除及血管移植術 若動脈瘤較大，切除后血管缺損較長，無法行對端吻合，可用自體靜脈或人工血管移植。

　　3.動脈瘤切除及近、遠側動脈結扎術 非主要動脈的動脈瘤，可切除瘤體，結扎兩斷端動脈。

　　4.動脈瘤腔內修補術 阻斷瘤體兩端血流，切開瘤壁，找到動脈裂口，行單純縫合修補或用補片修補。

　　5.動脈瘤兩端動脈結扎、自體靜脈解剖位外旁路移植、瘤腔引流術 用于感染性動脈瘤。