2013臨床外科學考點速記：外科感染
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外科感染
（一）、基本概念
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外科感染 |
指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染 |
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特異性感染 |
一種感染性疾病由特定的病菌引起，特定的細菌只引起特定的感染 |
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非特異性感染 |
一種感染性疾病可由多種病菌引起，一種病菌可引起多種感染性疾病 |
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條件性感染 |
指平常為非致病菌的病原菌趁機體抵抗力下降時所引起的感染 |
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二重感染 |
是指發(fā)生在抗菌藥物應用過程中的新感染 |
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急性感染 |
病程在3周內(nèi)的急性炎癥 |
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亞急性感染 |
病程3周～2月的感染 |
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慢性感染 |
病程達2月或更長的感染 |
㈡.幾種常見外科感染的比較
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概念 |
常見菌 |
特點 |
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癤 |
單個毛囊及其周圍組織 的急性化膿性感染 |
金葡 |
危險三角的癤可導致顱內(nèi)感染 |
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癤病 |
不同部位同時發(fā)生或反 復出現(xiàn)癤 |
金葡 |
可合并糖尿病 |
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癰 |
相鄰的多個毛囊及其周 圍組織出現(xiàn)的急性化膿 性感染 |
金葡 |
可合并糖尿病，好發(fā)于頸背部 行膿腫切排時，可十字切開 |
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溶鏈、金葡、大腸桿菌 |
不易局限，迅速擴巴管網(wǎng)的急性感染。 |
乙型溶鏈 |
不壞死、不化膿，橡皮腿 |
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急性淋巴管炎 |
感染經(jīng)組織的淋巴間隙進入淋巴管，引起淋巴管及周圍組織的急性炎癥 |
溶鏈、金葡 |
分淺、深兩種 |
2、癤、急性蜂窩織炎、丹毒、膿腫
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癰 |
急性蜂窩織炎 |
丹毒 |
膿腫 |
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部位 |
多個毛囊和皮脂腺 |
各層軟組織內(nèi) |
淋巴管 |
軟組織或器官 |
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致病菌 |
金葡菌 |
溶鏈、金葡、大腸桿菌 |
乙型溶鏈 |
金葡菌 |
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特點 |
紫紅色，邊界不清,有多個膿栓。 |
不易局限，迅速擴散，無明顯分界。 |
好發(fā)于下肢，局部燒灼痛，顏色鮮艷。 |
病變局限，分界清楚，波動感，穿刺有膿。 |
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治療 |
十字切開引流，清除壞死組織。 |
抗生素應用，廣泛切開引流。 |
抗生素應用，局部熱敷硫酸鎂濕敷。 |
抗生素應用，膿腫切排。 |
㈢.膿毒癥的鑒別
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革蘭陽性菌膿毒癥 |
革蘭陰性菌膿毒癥 |
真菌膿毒癥 |
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致病菌 |
金葡 |
大腸桿菌、綠膿桿菌 |
白色念珠菌 |
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毒素 |
外毒素 |
內(nèi)毒素 |
― |
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血培養(yǎng) |
陽性率高 |
陽性率高 |
陽性率低 |
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原發(fā)病 |
癰、急性蜂窩織炎、大面積燒傷、骨化膿性感染 |
腸道、膽道感染 大面積燒傷 |
原有感染經(jīng)抗生素治療后 |
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寒顫 |
少見 |
多見 |
多見 |
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發(fā)熱 |
稽留熱或弛張熱 |
間歇熱 |
稽留熱或弛張熱 |
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皮疹 |
多見 |
少見 |
少見 |
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昏迷澹妄 |
多見 |
少見 |
淡漠、嗜睡 |
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肢冷紫紺 |
少見 |
多見 |
多見 |
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少尿無尿 |
不明顯 |
明顯 |
明顯 |
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感染休克 |
發(fā)生晚、時間短 |
發(fā)生早、持續(xù)時間長 |
發(fā)生較晚、持續(xù)長 |
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轉(zhuǎn)移膿腫 |
常見 |
少見 |
少見 |
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并發(fā)心肌炎 |
多見 |
少見 |
少見 |
㈣、破傷風
1．病因及病理
破傷風桿菌是一種革蘭染色陽性的梭狀芽孢桿菌，是厭氧菌，故只能在狹深傷口的無氧環(huán)境中繁殖生長。破傷風是一種毒血癥，細菌在傷口局部繁殖，產(chǎn)生大量外毒素（痙攣毒素）和溶血毒素。主要是痙攣毒素引起病人產(chǎn)生一系列的臨床癥狀和體征。
2．臨床表現(xiàn)
破傷風潛伏期6～12天，自然病程3～4周。潛伏期越短，預后越差；傷口部位距中樞越近預后越差。
破傷風的典型臨床表現(xiàn)為肌肉陣發(fā)性痙攣，任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。抽搐時病人神志清楚（可與“癲痛抽搐”相區(qū)別）。一般無發(fā)熱，高熱往往提示有肺炎的可能。
3、破傷風肌肉抽搐的順序與臨床表現(xiàn)的對應關(guān)系
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抽搐肌肉及順序 |
臨床癥狀 |
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①咀嚼肌 |
牙關(guān)緊閉、張口困難 |
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②面部表情肌 |
苦笑面容 |
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③頸項肌 |
頸項強直 |
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④背腹肌 |
角弓反張 |
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⑤四肢肌 |
屈膝半握拳 |
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⑥膈肌 |
呼吸停止 |
4、預防
(1)早期清創(chuàng)：由于破傷風是厭氧菌，其生長繁殖必需是缺氧環(huán)境，因此，創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，是預防破傷風發(fā)生的關(guān)鍵。
(2)自動免疫?！?nbsp;
(3)被動免疫：適用于以前未注射破傷風類毒素者。TAT 1500～3000U肌注，大人、小孩劑量相同。TAT必須在傷后12小時內(nèi)注射才有用。
5、治療治療的關(guān)鍵是控制和解除痙攣，預防窒息。
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傷口處理 |
改變破傷風桿菌的厭氧環(huán)境，使其不能生長繁殖 |
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大劑量TAT |
中和游離毒素，對已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素無效 |
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破傷風人體 免疫球蛋白 |
中和游離毒素，對已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素無效 |
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避免刺激 |
減少抽搐次數(shù) |
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鎮(zhèn)靜解痙藥物 |
10%水化氯醛保留灌腸、冬眠I號靜脈滴注等 |
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防治并發(fā)癥 |
防止窒息―這是破傷風的主要死因 |
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營養(yǎng)支持 |
保持能量供應，糾正水電解質(zhì)失衡 |
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抗生素 |
青霉素和甲硝唑可抑制厭氧菌生長 |
㈤、抗生素的臨床應用
l．適應證
（1）較嚴重的感染不是所有的外科感染都需要應用抗生素?；撔愿腥局?，僅嚴重的感染要使用抗生素，一些表淺、局限的感染，如毛囊炎、癤、傷口表面感染等不需使用抗生素。
（2）無局限化的感染
（3） 配合手術(shù)治療有效合理的用藥應在術(shù)前1小時或麻醉開始時靜脈滴人；如肌肉注射，則應在術(shù)前2小時。如手術(shù)時間較長，術(shù)中可追加1次劑量。一般在術(shù)后24小時內(nèi)停藥。
2.抗菌藥物的選擇原則
（1）針對敏感致病菌選擇抗生素。理想方法是及時收集有關(guān)的體液、分泌物進行微生物檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素。藥敏結(jié)果出來前可行經(jīng)驗用藥。
（2）一般情況下，可單用者即不聯(lián)合應用抗生素；可用窄譜，則不用廣譜。
（3）選用藥源充足、價廉、副作用較少的抗生素。
（4）使用殺菌抗生素治療感染。
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