臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能復(fù)習(xí)第一考站：病史采集題（16）

　 第一考站：病史采集 
　　病史摘要：男性，55歲，厭食、腹脹一個月，雙下肢水腫一周。 
　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。 
　　時間：準(zhǔn)備　3分鐘，答題10分鐘。 
　　初步診斷（僅供考官參考，不記分）：肝硬化腹腔積液 
　　評分要點(diǎn)：（總分15分） 　　 一、問診內(nèi)容 （13分） 
　?。ㄒ唬┈F(xiàn)病史（10分） 
　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問患者相關(guān)的病史？（8分） 
　?。?）發(fā)病誘因：生活及飲食規(guī)律、情緒變化等　1分 
　?。?）腹脹發(fā)展情況及其影響因素，有無腹痛、腹瀉等　2分 
　　（3）下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，凹陷性，何時重?其余部位水腫情況　2分 
　?。?）伴隨癥狀：有無發(fā)熱，嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸，有無心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等　2分 
　?。?）發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，大小便情況等?！?分 
　　相關(guān)解析 
　　肝硬化（hepatic cirrhosis）是一種常見的由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。是在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。 
　　2.請詢問患者的診療經(jīng)過？（2分） 
　　是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查所見及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果　2分 
　　相關(guān)解析肝硬化時會進(jìn)行下列的檢查 
　　1.血常規(guī)檢查 
　　2.尿液檢查 
　　3.糞常規(guī) 
　　4.肝功能試驗(yàn)：血清膽紅素；蛋白質(zhì)代謝；凝血酶原時間；血清酶學(xué)檢查；反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)；脂肪代謝；定量肝功能試驗(yàn)； 
　　5.血清免疫學(xué)檢查（AFP等） 
　　6.影像學(xué)檢查 
　　7.特殊檢查：胃鏡檢查；肝活組織檢查；腹腔鏡檢查；門靜脈測壓；腹腔積液檢查
　?。ǘ┱堅儐柣颊叩南嚓P(guān)病史？（3分） 
　　1.藥物過敏史及外傷手術(shù)史　1分 
　　2.與該病有關(guān)的其他病史：飲酒史，肝炎病史，血吸蟲病、胃腸疾病及膽道病史　2分 
　　 二、問診技巧（2分） 
　?。ㄒ唬┠車@病情詢問　1分 
　　（二）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)、自己感覺問診思路清晰　1分