2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試輔導：右輸尿管結石病史采集

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　　[病例摘要] 

　　男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月 

　　3個月前，右側腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日 

　　查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。 

　　化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影，右輸尿管上段擴張，內徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。 

　　[分析] 

　　一、診斷及診斷依據(jù)（10分） 

　?。ㄒ唬┰\斷 

　　1.右輸尿管結石（尿酸結石） 2.右腎積水，腎功能輕度受損 

　?。ǘ┰\斷依據(jù) 

　　1.右側腰痛，活動后血尿，既往疑有“痛風”病史 

　　2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 

　　3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張 

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 

　　二、鑒別診斷（5 分） 

　　1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染 

　　三、進一步檢查（4 分） 

　　1.CT檢查 2.輸尿管鏡檢查 

　　四、治療原則（3分） 

　　1.碎石治療或輸尿管切開取石 

　　2.術后積極采取預防結石復發(fā)的措施