醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：昏迷的診斷

　　【概述】

　　即意識(shí)完全喪失，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的高度抑制狀態(tài)。顱內(nèi)病變和代謝性腦病是常見(jiàn)二大類(lèi)病因。

　　【診斷】

　　一、病史提問(wèn)

　　1、重點(diǎn)了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過(guò)程。急性起病者常見(jiàn)于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。

　　2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，若是病程中出現(xiàn)，則應(yīng)了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現(xiàn)高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現(xiàn)肝昏迷，甲亢病人可出現(xiàn)甲亢危象等。

　　3、有無(wú)外傷史。

　　4、有無(wú)農(nóng)藥、煤氣、安眠鎮(zhèn)靜藥、有毒植物等中毒。

　　5、有無(wú)可引起昏迷的內(nèi)科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴(yán)重心肺疾病等。

　　6、對(duì)短暫昏迷病人，應(yīng)注意癲癇或暈厥等疾病。

　　二、查體發(fā)現(xiàn)

　　1、應(yīng)仔細(xì)觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應(yīng)注意嚴(yán)重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮(zhèn)靜劑中毒、凍傷等;脈搏過(guò)緩要注意顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗塞，心率過(guò)快者常見(jiàn)于心臟異位節(jié)律、發(fā)熱及心衰等;呼吸節(jié)律改變類(lèi)型有助于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機(jī)磷中毒有蒜臭味);高血壓可見(jiàn)于腦出血、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓等，低血壓常見(jiàn)于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點(diǎn)見(jiàn)于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物中毒或中暑時(shí)皮膚干燥，休克時(shí)皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結(jié)膜有無(wú)流血或溢液等外傷證據(jù)。

　　2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意有無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無(wú)防御反應(yīng)及表情反應(yīng)，重刮足底有無(wú)肢體逃避反應(yīng)，注意眼球位置，腱反射是否對(duì)稱(chēng)及病理反射;顱內(nèi)高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于腦缺氧、阿托品類(lèi)藥物中毒、中腦嚴(yán)重病變。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小見(jiàn)于腦橋被蓋部出血、有機(jī)磷和嗎啡類(lèi)藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于同側(cè)大腦鉤回疝;一側(cè)縮小見(jiàn)于霍納氏征或同側(cè)大腦鉤回疝早期。

　　3、注意有無(wú)腦膜刺激征，常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內(nèi)出血性疾病。

　　三、輔助檢查

　　腰穿檢查(腦脊液細(xì)胞學(xué)、生化、病毒細(xì)胞系列)、頭顱CT及磁共振檢查對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷具有重要價(jià)值。血檢測(cè)碳氧血紅蛋白有助于CO中毒的診斷。尿常規(guī)異常常見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病、急性尿卟啉癥。疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能。血糖及腎功能檢測(cè)有助于糖尿病酸中毒、低血糖昏迷及尿毒癥昏迷診斷。心電圖檢查可診斷心肌梗塞、心律失常導(dǎo)致昏迷。