臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)習(xí)資料：上尿路結(jié)石的治療

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)習(xí)資料：上尿路結(jié)石的治療

　　1.非手術(shù)治療

　　結(jié)石<0.6cm，光滑，無梗阻及感染、純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。直徑<0.4cm，光滑的結(jié)石，90%能自行排出。

　　飲水治療：增加飲水量，保持尿液量在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質(zhì)的濃度，控制結(jié)石生長并有機械性沖洗作用，有利于結(jié)石排出。

　　飲食調(diào)節(jié)：草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高鈣飲食(如奶類和巧克力等)和高草酸飲食(如濃茶、西紅柿、菠菜和蘆筍等)，少食高糖、高動物蛋白及高脂肪飲食。尿酸結(jié)石應(yīng)避免飲酒、動物內(nèi)臟和高嘌呤食物。

　　調(diào)節(jié)尿液pH值：口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液，有利于尿酸和胱氨酸結(jié)石的溶解和消失?？诜然@使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)：石的生長。

　　控制感染：結(jié)石伴有感染或感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細(xì)菌選用有效的抗生素治療。

　　純尿酸結(jié)石的治療：調(diào)節(jié)飲食、堿化尿液及口服別瞟呤醇有較好的治療效果。

　　中西醫(yī)結(jié)合：中藥的針灸對結(jié)石排出有促進(jìn)作用，常用單味中藥有金錢草或車前子等。針刺穴位腎俞、膀胱俞、三陰交等。

　　腎絞痛治療：以解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時應(yīng)用鈣通道阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮等。

　　2.體外沖擊波治療(ESWL)

　　適用于腎、輸尿管上段<2.5cm的結(jié)石，具有正常腎功能，碎石成功率可達(dá)90%左右。結(jié)石過大常需分次碎石，間隔時間必須不少于1周。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染、血肌酐>265/Lmol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等應(yīng)列為碎石禁忌證?；蛞蜻^度肥胖不能聚焦、腎位置過高、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)畸形致結(jié)石難以定位，也不適宜采用ESWL治療。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)形成“石街”，患者會出現(xiàn)疼痛或不適，有時還可合并感染和腎功能受損等并發(fā)癥。

　　3.內(nèi)鏡治療

　　輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石、平片不顯影結(jié)石、因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長和經(jīng)ESWL，治療后并發(fā)(石街)等患者，經(jīng)尿道置鏡入膀胱輸尿管鏡直達(dá)結(jié)石部位，直視下用激光、超聲或氣壓彈道擊碎結(jié)石。下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜采用此法。結(jié)石過大或嵌頓緊密，造成手術(shù)困難或失敗。并發(fā)癥有輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂、感染等，遠(yuǎn)期可有輸尿管狹窄、閉塞或逆流等。

　　經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，直視下取石或碎石。取石后安置腎造瘺管引流尿液。適用于>2.5cm的腎盂結(jié)石，部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。對結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、腎內(nèi)殘余結(jié)石或結(jié)石質(zhì)硬、復(fù)發(fā)結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再次手術(shù)者尤為適宜。還可與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。凝血機制障礙、對造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎內(nèi)、或脊柱畸形者不宜采用此法。并發(fā)癥有腎實質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動靜脈瘺、損傷周圍臟器等。

　　腹腔鏡輸尿管取石術(shù)：適用于輸尿管結(jié)石>2crn，或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。手術(shù)時需用導(dǎo)尿管排空膀胱及鼻胃管對胃腸道減壓，以利于手術(shù)。取石后要安置雙“J”管于輸尿管腔內(nèi)引流尿液。

　　4.開放手術(shù)

　　在上述治療失敗或元條件進(jìn)行上述治療方法時，可采用開放手術(shù)治療。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度、患l腎功能等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂或腎竇切開取石術(shù)、腎實質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)。

　　雙側(cè)上尿路結(jié)石治療雙側(cè)上尿路結(jié)石治療應(yīng)比較雙側(cè)梗阻程度、腎實質(zhì)厚度、分腎功能及處理結(jié)石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及較易處理結(jié)石的一側(cè)。

　　雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許可同時取出雙側(cè)結(jié)石。

　　一側(cè)腎結(jié)石并對側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。

　　雙側(cè)腎結(jié)石：應(yīng)先處理易于取出結(jié)石且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重、全身情況差，應(yīng)先行腎造瘺引流尿液，改善和恢復(fù)腎功能，待情況好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石。

　　雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石致急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時施行手術(shù)。如病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，通過結(jié)石部位后留置導(dǎo)管引流尿液;不能通過結(jié)石部位時，則改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。