2013臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：異常陰道流血

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　　異常陰道流血是除正常月經(jīng)外來(lái)自生殖道任何部位的出血的統(tǒng)稱(chēng)。出血可來(lái)自外陰(處女膜、陰道前庭)、陰道、宮頸、子宮等處，絕大多數(shù)來(lái)自子宮。

　　一、分類(lèi)

　　分為有規(guī)律周期的陰道流血、不規(guī)律陰道流血、接觸性陰道流血、絕經(jīng)后陰道流血、停經(jīng)后陰道流血及外傷后陰道流血等。

　　二、病因和發(fā)病機(jī)制

　　引起陰道流血的常見(jiàn)原因有以下幾類(lèi)：1.卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)包括無(wú)排卵性和排卵性功能失調(diào)性子宮出血，以及排卵期出血。

　　2.病理性妊娠常見(jiàn)于各種流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤(pán)異常以及產(chǎn)后出血等。

　　3.內(nèi)生殖器炎癥如陰道炎、宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎等。

　　4.生殖器腫瘤 子宮肌瘤是引起陰道流血的最常見(jiàn)良性腫瘤。其他多為惡性腫瘤，如外陰癌、陰道癌及肉瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等;具有雌激素分泌功能的卵巢腫瘤也可引起陰道流血。

　　5.損傷和異物 生殖道損傷和陰道異物可致陰道流血;宮內(nèi)節(jié)育器選擇不當(dāng)，壓迫子宮內(nèi)膜致局部壞死、潰瘍，引起出血。

　　6.外源性性激素 使用雌、孕激素不當(dāng)或不規(guī)則服藥，以及口服避孕藥中雌激素劑量過(guò)低或漏服，均可引起陰道流血。

　　7.全身性疾病 引起凝血機(jī)制障礙的全身性疾病，如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血以及肝功能損害等，可表現(xiàn)為不規(guī)則或大量陰道流血。

　　三、臨床表現(xiàn)及臨床意義

　　1.有規(guī)律周期的陰道流血。

　　(1)經(jīng)量增多：表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)量多或伴經(jīng)期延長(zhǎng)。多見(jiàn)于子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮內(nèi)節(jié)育器或功能失調(diào)性子宮出血等，也見(jiàn)于凝血機(jī)制障礙所致出血。

　　(2)月經(jīng)間期出血：又稱(chēng)排卵期出血。發(fā)生在下次月經(jīng)來(lái)潮前14～15日，系月經(jīng)間期卵泡破裂，雌激素水平暫時(shí)下降不能維持子宮內(nèi)膜所致。出血量少于月經(jīng)血量，常歷時(shí)3～4日，偶可伴下腹部疼痛或不適。

　　(3)經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血：月經(jīng)來(lái)潮前后數(shù)日持續(xù)少量陰道流血，常淋漓不盡。見(jiàn)于排卵性功能失調(diào)性子宮出血、宮內(nèi)節(jié)育器不良反應(yīng)，也見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位癥。

　　2.不規(guī)律陰道流血

　　陰道流血無(wú)周期性，或多或少，多見(jiàn)于無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，也見(jiàn)于子宮內(nèi)膜癌等。無(wú)任何周期可辨的長(zhǎng)期陰道流血多見(jiàn)于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等。

　　3.接觸性出血

　　于性交后或陰道檢查后立即出現(xiàn)的陰道流血，量多少不定，色鮮紅。常見(jiàn)于宮頸炎、宮頸柱狀上皮異位、宮頸息肉、早期宮頸癌或黏膜下子宮肌瘤。

　　4.停經(jīng)后陰道流血

　　若患者為育齡婦女，首先考慮與妊娠相關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、異位妊娠或妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等;若患者為青春期、無(wú)性生活史或絕經(jīng)過(guò)渡期婦女，且不伴有其他癥狀，應(yīng)考慮無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，絕經(jīng)過(guò)渡期患者還應(yīng)排除生殖道惡性腫瘤。

　　5.陰道出血伴白帶增多

　　多見(jiàn)于晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、黏膜下肌瘤伴感染、宮頸息肉等。

　　6.絕經(jīng)后陰道流血

　　首先應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌，也可見(jiàn)于老年性陰道炎、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜炎或其他生殖道惡性腫瘤等。

　　7.外傷后陰道流血

　　常見(jiàn)于騎跨傷后，流血量可多可少，伴外陰部疼痛。性交致陰道裂傷也可引起陰道流血。

　　8.間歇性陰道血性排液應(yīng)警惕輸卵管癌的可能。

　　四、常見(jiàn)伴隨癥狀

　　1.伴腫塊陰道出血

　　伴盆腔腫塊見(jiàn)于子宮肌瘤、陳舊性宮外孕、卵巢性索間質(zhì)腫瘤及陰道、子宮的惡性腫瘤等。宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉亦可出現(xiàn)陰道出血。

　　2.伴停經(jīng)史

　　多為與妊娠有關(guān)的疾病，如流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等。分娩后出血見(jiàn)于妊娠物殘留、子宮復(fù)舊不良等。

　　3.伴下腹疼痛

　　可見(jiàn)于子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤、晚期宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌等。

　　4.伴白帶增多

　　接觸性出血伴白帶增多、異味等，是宮頸嚴(yán)重炎癥、癌前病變甚至宮頸癌的重要征兆。亦見(jiàn)于晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、黏膜下肌瘤伴感染、宮頸息肉等。