實(shí)踐技能考試復(fù)習(xí)：意識(shí)障礙的體格檢查

　　意識(shí)障礙的體格檢查

　　(1)內(nèi)科系統(tǒng)的檢查

　　1)體溫：高熱-顱內(nèi)感染、中暑、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、腎上腺危象、阿托品中毒等;低體溫-低血糖昏迷、甲狀腺功能減退危象、安眠藥中毒等;

　　2)血壓：高血壓-腦出血、子癇、高血壓腦病等;低血壓-失血性休克、心源性休克、感染中毒性休克、甲狀腺功能減退危象;

　　3)呼吸：深大呼吸-各種原因引起的代謝性酸中毒;淺弱呼吸-肺功能不全、中樞神經(jīng)損害、藥物中毒;淺快呼吸-癔病;呼吸節(jié)律不規(guī)整-常提示中樞神經(jīng)病變;呼氣氣體的氣味：尿味-尿毒癥;蘋果味-糖尿病酮癥酸中毒;肝臭味-肝昏迷;酒味-酒精中毒。

　　4)皮膚黏膜：發(fā)紺-硝基苯、亞硝酸鹽中毒、吸入過麻醉藥物/毒品;黃疸-肝膽疾病、溶血性疾病;淤點(diǎn)-敗血癥、流行性腦膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;浮腫-腎病、甲狀腺功能減退、心衰等。

　　5)另外注意有無頭顱的傷痕、骨折，頭面部的檢查，心、肺、肝、脾、腎的全面檢查。

　　(2)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

　　1)意識(shí)障礙程度：意識(shí)障礙分為嗜睡、昏睡及昏迷，以及意識(shí)模糊、去皮質(zhì)狀態(tài)與無動(dòng)性緘默等特殊表現(xiàn)的意識(shí)障礙。

　　2)眼部體征

　　眼球運(yùn)動(dòng)：

　　淺昏迷時(shí)眼球水平或垂直的自發(fā)性游動(dòng)，隨昏迷加深，中腦及腦橋受累時(shí)眼球活動(dòng)消失;

　　兩眼球明顯分開斜眼-中腦受損;

　　兩眼球偏向偏癱對(duì)側(cè)-病灶在偏癱對(duì)側(cè)的大腦半球;

　　兩眼球偏向偏癱側(cè)-病灶位于偏癱對(duì)側(cè)的腦干;

　　兩眼向下偏斜-丘腦及丘腦底部病變與廣泛的中腦損害;

　　昏迷病人有完好的兩眼反射性水平協(xié)同運(yùn)動(dòng)-病變多位于大腦半球;

　　疾病早期就出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受損-腦干病損;

　　晚期出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受損—天幕上病變繼發(fā)腦干損害(天幕疝)。

　　瞳孔：幕上病變一般不影響瞳孔。如發(fā)生早期天幕疝時(shí)，病側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反射消失。腦干的不同平面受損引起瞳孔或大或小。雙側(cè)瞳孔縮小見于嗎啡中毒、有機(jī)磷中毒、巴比妥鹽類中毒、腦橋受損。雙側(cè)瞳孔散大見于阿托品、山莨宕堿、多巴胺、格魯米特、多慮平等藥物中毒。

　　眼底：視乳頭水腫提示顱內(nèi)壓增高。顱腦外傷或顱內(nèi)出血12~24h可出現(xiàn)視乳頭水腫。視網(wǎng)膜出血及滲出見于尿毒癥、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化及血液病。玻璃體下出血見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　3)腦膜刺激征：腦膜炎與蛛網(wǎng)膜下腔出血等有腦膜刺激征，腦疝也可有該征陽性。嚴(yán)重的腦膜刺激征可引起角弓反張，深昏迷時(shí)腦膜刺激征常消失。

　　4)運(yùn)動(dòng)：注意體位、肢體姿勢(shì)、不自主運(yùn)動(dòng)及肌張力。如無自主運(yùn)動(dòng)可予以疼痛刺激，觀察有無癱瘓。局限性癱瘓或癲癇考慮局灶性病變，兩側(cè)性癱瘓考慮廣泛腦損害。去大腦強(qiáng)直出現(xiàn)于大腦與中腦、腦橋間的結(jié)構(gòu)性或功能性中斷。去皮質(zhì)強(qiáng)直見于間腦以上的損害。昏迷的病人可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、肌陣攣、肌肉抽搐及震顫等不自主運(yùn)動(dòng)。

　　5)反射：局限性腦部病變者的兩側(cè)腱反射可不對(duì)稱，病理征常為單側(cè);病變加重而擴(kuò)及兩側(cè)時(shí)雙側(cè)腱反射可呈對(duì)稱性改變，對(duì)側(cè)也出現(xiàn)病理征。無局限性腦病變的患者深、淺反射呈對(duì)稱性減弱或消失。

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