2021臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試第三站拿分點：液胸胸腔穿刺

臨床場景：患者，男性，43歲。胸悶、胸痛、低熱20天，伴咳嗽，有少量白痰。胸部X線顯示右側(cè)胸膜增厚，肋膈角消失，右側(cè)胸腔中等量積液，現(xiàn)需抽取胸水明確胸腔積液的性質(zhì)。

要求：請為患者行診斷性胸腔穿刺術(醫(yī)學模擬人)。

考試時間：11分鐘。

答案與評分標準(全過程任何操作步驟違反無菌原則，一處扣2分)

1.操作前準備(2分)

(1)物品準備：胸穿包1個，外用皮膚消毒液、2%鹽酸利多卡因。(1分)

(2)自身準備：戴口罩、帽子(鼻孔、頭發(fā)不外露)，洗手(口述)。(0.5分)

(3)患者準備：告知患者操作目的并取得配合，了解患者情況，測血壓。如有不適請及時告知操作者。簽知情同意。患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。(0.5分)

2.操作步驟(14分)

(1)定位：選擇叩診實音最明顯部位進行，(常用的穿刺點為右肩胛線或腋后線第7～8肋間、腋中線第6～7肋間、腋前線第5肋間的下一肋骨上緣)，并在體表定位。(2分)

(2)常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點為中心消毒2～3遍，消毒范圍15cm。(1分)

(3)戴無菌手套，鋪洞巾。(1分)

(4)麻醉：用2%利多卡因，在穿刺點的下一肋上緣，自皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。(1分)

(5)用血管鉗夾閉與穿刺針連接的膠皮管，以左手示指與中指固定穿刺部位皮膚。(2分)

(6)穿刺：右手將穿刺針，在局麻部位(下一肋骨上緣)緩慢垂直進針。有突破感后，右手不動，請助手用血管鉗協(xié)助固定穿刺針，并在橡皮管尾端接上注射器。(2分)

(7)用注射器抽取胸腔積液50～100ml留取標本后，囑助手用血管鉗夾閉膠皮管，檢查者拔出穿刺針，按壓穿刺點。(2分)

(8)穿刺點消毒，局部用無菌紗布覆蓋，固定膠布，標本送檢。(1分)

(9)將醫(yī)療廢棄物分類放置，紗布、敷料等置入醫(yī)用垃圾袋內(nèi);穿刺針等放在銳利物容器內(nèi)。(1分)

(10)操作結(jié)束后囑患者臥位休息30分鐘，測血壓，嚴密觀察患者生命體征。告知患者相關注意事項。記錄。(1分)

3.考官提問(2分)

(1)胸腔穿刺時，胸膜反應的表現(xiàn)有哪些?

答：穿刺中患者出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶、出汗、面色蒼白，甚至暈厥。

(2)因膿胸行胸腔穿刺抽液，一般抽取多少膿性積水?

答：盡可能抽凈膿性胸水。

4.職業(yè)素質(zhì)(2分)

(1)操作過程中，無菌觀念強，動作輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識。

(2)著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。

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