2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)備考重點(diǎn)-胸腔積液、膿胸

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胸腔積液、膿胸：

一、胸腔積液

1、病因及發(fā)病機(jī)制

(1)滲出液(最常見)：由于胸膜通透性增加或壁層胸膜淋巴引流障礙，最常見的疾?。褐星嗟慕Y(jié)核性胸膜炎，發(fā)病機(jī)制是胸膜通透性增加。其他常見SLE、胸膜腫瘤、膈下炎癥肺結(jié)核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎癥，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮腫瘤等胸膜腫瘤以及膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等。

(2)漏出液：最常見的：心(右心衰)肝(肝硬化)腎(腎病綜合征)疾病。分為兩類;

毛細(xì)血管靜水壓增高：包括充血性心衰、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻。

毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：包括低蛋白血癥、肝硬化、NS、急性腎炎、粘液性水腫。

發(fā)病機(jī)制：胸膜毛細(xì)血管靜水壓的增高。

(3)膿性胸液：見于嚴(yán)重感染疾病，如金葡菌肺炎并發(fā)胸腔積液。

(4)血性胸液：在中老年人應(yīng)慎重考慮惡性病變。

(5)乳糜性胸液：主要見于損傷，如主動脈瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂等。

腫瘤(癌癥)起的胸腔積液不是單一的性質(zhì)，是混合性的，除血性外，亦可是滲出性、漏出性和乳糜性。

2、臨床表現(xiàn)：有積液不一定有體征，胸水<300ml可無癥狀;300~500ml為少量積液，出現(xiàn)癥狀;>500ml，出現(xiàn)呼吸困難，出現(xiàn)癥狀。

3、X線：少量(300~500ml)見肋膈角變鈍;小于300x線不可見。

大量(>500ml)積液見弧形上緣的積液影(呈“拋物線”);縱膈推向鍵側(cè)。

包裹性積液呈“D”字型。不隨體位改變而變動。

4、滲出液和漏出液的鑒別

注意：

1.有數(shù)值：滲出的全是大于。漏出的全是小于。

2.沒數(shù)值：滲出和炎癥感染有關(guān)。漏出的只是壓力的改變。

3. LDH(乳酸脫氫酶)： >500IU提示惡性胸液。

4.ADA(腺苷脫氨酶)：>45IU提示結(jié)核性胸膜炎(診斷最有幫助;意義最大的)

5.低熱盜汗+胸腔積液=結(jié)核性胸膜炎。

6.患側(cè)聽到胸膜摩擦音——結(jié)核性干性胸膜炎;

7.激素不能常規(guī)，不能維持。

8.胸腔積液檢查：首選X線。定位：B超。

9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡和感染有關(guān)。

10. 結(jié)核性胸膜炎----療程：先聯(lián)合用藥2-3個月，然后異煙肼口服一年。

11.Rivalta試驗(yàn)：陽性(可以認(rèn)為是大于)--滲出液。

陰性(可以認(rèn)為是小于)--漏出液。

12.防止結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔積液。如果沒有這個選激素，激素用于預(yù)防。

13.胸膜間皮瘤---屬于滲出的。

一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50-100ml即可;減壓抽液，首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml。

5、結(jié)核性胸膜炎的治療：

首選抗結(jié)核;再對癥治療。

(1)抽液治療：抽液后可減輕中毒癥狀、減輕肺及心臟、血管的受壓而改善呼吸，使被壓迫的肺迅速復(fù)張。大量胸腔積液者每周抽液2~3次，結(jié)核性大量胸腔積液患者抽液的原則是每次<1000ml，首次不超過700ml，直至胸液完全消失。

(2)糖皮質(zhì)激素：不能單獨(dú)使用，配合結(jié)核藥使用。使用激素不是結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)治療方案。只有在全身中毒癥狀、大量胸腔積液致呼吸困難時(shí)，可考慮抗結(jié)核藥物的同時(shí)加用激素;糖皮質(zhì)激素還能預(yù)防結(jié)核性胸膜肥厚。糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防結(jié)核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。

二、急性膿胸

1、病因：致病菌小兒以金葡菌為主。成人以肺炎球菌、鏈球菌多見;

2、臨表：語顫減弱;X線呈大片濃密陰影，縱膈向健側(cè)移位，叩診濁音。

3、診斷：胸腔穿刺是確診的方法。

4、治療：坑生素或者胸腔閉式引流術(shù)

(1)抗感染;

(2)支持治療;

(3)徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。其中胸腔閉式引流術(shù)：若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，患者癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。

三、慢性膿胸

1、診斷：

2 、臨床表現(xiàn)：縱膈向患側(cè)移位。

治療： (1)胸膜纖維板剝除術(shù)：慢性膿胸不合并其他病變，首選此法，治療慢性膿胸比較理想的手術(shù).

(2)胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴(yán)重病變，如支氣管擴(kuò)張或結(jié)核性空洞或纖維化實(shí)變毀損或伴有不易修補(bǔ)成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除術(shù)與病肺切除術(shù)一次完成。

注意： 膿胸最常見的致病菌：金葡菌。

支擴(kuò)，肺不張等都沒有，沒有并發(fā)癥用--胸膜纖維板剝除術(shù)

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