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2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試泌尿系統(tǒng)必考點(diǎn)上尿路結(jié)石的治療記憶要點(diǎn)

更新時(shí)間:2016-12-23 11:21:52 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽130收藏65

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  “上尿路結(jié)石”屬于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試泌尿系統(tǒng)重要內(nèi)容,這個(gè)知識(shí)點(diǎn)基本每年必考。上尿路結(jié)石無論是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是臨床助理醫(yī)師,都是很重要的知識(shí)點(diǎn),尿路結(jié)石的治療也為執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師必須掌握的內(nèi)容。

  臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試泌尿系統(tǒng)必考點(diǎn)上尿路結(jié)石的治療復(fù)習(xí)要點(diǎn)內(nèi)容簡(jiǎn)化:

  不同結(jié)石的治療

結(jié)石直徑/部位 處理
<0.6cm A.喝水、藥物溶石

0.6-2.0cm

腎、輸尿管上段 B.體外沖擊波(ESWL)
輸尿管中、下段 C.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)(URS)
>2.0cm D.經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)
輸尿管 E.腹腔鏡輸尿管取石

  這段內(nèi)容解釋如下:

  不同結(jié)石的治療措施是不同的,湯老師總結(jié)的這張表格是上路結(jié)石中最重要的,他也在右上角標(biāo)注了三個(gè)五角星以提示其重要性。根據(jù)結(jié)石的直徑和部位的差異,有5種不同的處理措施與之對(duì)應(yīng)。

  臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試教材對(duì)應(yīng)內(nèi)容:上尿路結(jié)石的治療

  1.非手術(shù)治療

  結(jié)石<0.6cm,光滑,無梗阻及感染、純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石,應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。

  飲水治療:增加飲水量,保持尿液量在2000~3000ml/d,可降低尿中成石物質(zhì)的濃度,控制結(jié)石生長(zhǎng)并有機(jī)械性沖洗作用,有利于結(jié)石排出。

  飲食調(diào)節(jié):草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高鈣飲食(如奶類和巧克力等)和高草酸飲食(如濃茶、西紅柿、菠菜和蘆筍等),少食高糖、高動(dòng)物蛋白及高脂肪飲食。尿酸結(jié)石應(yīng)避免飲酒、禁食動(dòng)物內(nèi)臟和高嘌呤食物。

  調(diào)節(jié)尿液pH值:口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液,有利于尿酸和胱氨酸結(jié)石的溶解和消失??诜然@使尿液酸化,有利于防止感染性結(jié)石的生長(zhǎng)。

  控制感染:結(jié)石伴有感染或感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細(xì)菌選用有效的抗生素治療。

  純尿酸結(jié)石的治療:調(diào)節(jié)飲食、堿化尿液及口服別嘌呤醇有較好的治療效果。

  中西醫(yī)結(jié)合:中藥和針灸對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用,常用單味中藥有金錢草或車前子等。針刺穴位腎俞、膀胱俞、三陰交等。

  腎絞痛治療:以解痙止痛為主,如注射阿托品、哌替啶,同時(shí)應(yīng)用鈣通道阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮等。

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  2.體外沖擊波治療(ESWL)

  適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石。結(jié)石過大常需分次碎石,間隔時(shí)間必須不少于10~14天。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、急性尿路感染等應(yīng)為碎石禁忌證?;蛞蜻^度肥胖不能聚焦、腎位置過高、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)畸形致結(jié)石難以定位,也不適宜采用ESWL治療。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)形成“石街”,患者會(huì)出現(xiàn)疼痛或不適,有時(shí)還可合并感染和腎功能受損等并發(fā)癥。

  3.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(PCNL)

  經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂,擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)通道,放入腎鏡,直視下取石或碎石。取石后安置腎造瘺管引流尿液。適用于≥2cm的腎盂結(jié)石,部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、腎內(nèi)殘余結(jié)石或結(jié)石質(zhì)硬、復(fù)發(fā)結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再次手術(shù)者尤為適宜。還可與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。有凝血機(jī)制障礙、對(duì)造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎內(nèi)或脊柱畸形者不宜采用此法。并發(fā)癥有腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、損傷周圍臟器等。

  4.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)(URL)

  適用于中、下段輸尿管結(jié)石、平片不顯影結(jié)石、因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)和經(jīng)ESWL治療后并發(fā)(石街)等患者,經(jīng)尿道置輸尿管鏡直達(dá)結(jié)石部位,直視下用激光、超聲或氣壓彈道擊碎結(jié)石。下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜采用此法。結(jié)石過大或嵌頓緊密,可造成手術(shù)困難或失敗。內(nèi)鏡治療并發(fā)癥有輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂、感染等,遠(yuǎn)期可有輸尿管狹窄、閉塞或逆流等。

  5.腹腔鏡輸尿管取石術(shù)

  適用于輸尿管結(jié)石>2cm;或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。手術(shù)時(shí)需用導(dǎo)尿管排空膀胱及鼻胃管胃腸道減壓,以利于手術(shù)。取石后要安置雙“J”管于輸尿管腔內(nèi)引流尿液。

  6.開放手術(shù)

  在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時(shí),可采用開放手術(shù)治療。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度、患腎功能等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂或腎竇切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)。

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