醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)虻恼J(rèn)知異同

　　醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)虻恼J(rèn)知異同：醫(yī)患關(guān)系不是孤立存在的,受制于醫(yī)療服務(wù)以及一系列內(nèi)外環(huán)境條件變化的影響,醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵和構(gòu)成要素也發(fā)生了很大改變。課題組調(diào)查顯示：社會(huì)因素、醫(yī)方因素和患方因素在不同程度上影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧程度。特別是近年來(lái),日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)致醫(yī)患矛盾逐漸激化,隨之產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛、暴力事件逐漸增加,醫(yī)患不和諧已成為公民健康權(quán)益和社會(huì)和諧的一大障礙。那么作為醫(yī)患關(guān)系的雙方，醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系是怎么認(rèn)知的呢?

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　　2014年8月至10月，“構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的管理實(shí)踐與政策選擇”課題組按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采取分層整群抽樣方法選取黑龍江省哈爾濱市、齊齊哈爾市、牡丹江市、佳木斯市、大慶市及各市所轄的縣級(jí)公立醫(yī)院的員工和就診患者作為調(diào)查對(duì)象，采取問(wèn)卷調(diào)查的方式開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。共收回患者問(wèn)卷343份，其中有效問(wèn)卷333份，有效率為97.08%;收回公立醫(yī)院?jiǎn)T工問(wèn)卷1779份，其中有效問(wèn)卷1683份，有效率為94.60%。課題組通過(guò)該調(diào)查，深入研究醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系和諧程度的認(rèn)知。

　　七成多患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧

　　調(diào)查對(duì)象中，113例患者來(lái)自于二級(jí)醫(yī)院，220例來(lái)自于三級(jí)醫(yī)院，其中女性人數(shù)略多于男性;就診人群以30～45歲為主，各年齡段的分布比較均勻;以住院患者為主;滿意度調(diào)查顯示,72%的患者對(duì)就醫(yī)過(guò)程表示滿意。

　　調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的感知,73%的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧,僅有27%的人認(rèn)為當(dāng)今的醫(yī)患關(guān)系不和諧?；颊呔幼〉仡?lèi)型不同，所感知的醫(yī)患關(guān)系情況有所不同。居住在農(nóng)村的居民認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不和諧的居多，所占比例為33%。而患者就診醫(yī)院的級(jí)別對(duì)患者醫(yī)患關(guān)系感知也有影響。選擇在三級(jí)醫(yī)院就診的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不和諧的比例要大于在二級(jí)醫(yī)院就診的患者比例。

　　過(guò)半醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不和諧

　　目前,醫(yī)方在越來(lái)越多的事件中成為受害者,直接導(dǎo)致其在醫(yī)療活動(dòng)中傾向于多做檢查為可能發(fā)生的醫(yī)患沖突預(yù)留證據(jù)。這種越來(lái)越多的保護(hù)性醫(yī)療行為,無(wú)疑會(huì)增加患者不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至對(duì)患者的健康產(chǎn)生不利影響。針對(duì)日趨嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系,為了更加深入地了解醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)狀,本研究對(duì)二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行調(diào)查研究,了解其對(duì)醫(yī)患和諧的認(rèn)知情況。共有1779人參與調(diào)查，有效問(wèn)卷1683份。其中三級(jí)醫(yī)院1051人(占62.4%),二級(jí)醫(yī)院632人(占37.6%);三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院?jiǎn)T工年齡在30～50歲之間的人群比重最大,共有797人(占47.4%)。職稱分布方面,三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院的職稱水平趨勢(shì)基本相同,中級(jí)及以下職稱的居多,共有1345人(占79.9%)。調(diào)查結(jié)果顯示過(guò)半的員工認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系不和諧,且三級(jí)醫(yī)院高于二級(jí)醫(yī)院,分別為56.7%和51.9%。而根據(jù)文獻(xiàn)研究及問(wèn)卷調(diào)查,選擇性別、職稱、在崗時(shí)間、醫(yī)生是否有收受紅包和回扣等因素分析，結(jié)果顯示,性別、職稱、身邊同事開(kāi)回扣藥品現(xiàn)象等變量對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工醫(yī)患關(guān)系和諧程度的認(rèn)知有顯著影響。同女性相比,男性認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系的不和諧程度更高;高級(jí)職稱員工與中低級(jí)職稱員工相比，醫(yī)患不和諧的認(rèn)知感更強(qiáng);在崗工作時(shí)間較長(zhǎng)(平均每天在崗時(shí)間>8小時(shí))的員工醫(yī)患和諧認(rèn)知程度偏低;相對(duì)于沒(méi)有產(chǎn)生離開(kāi)臨床一線意愿的員工,有離開(kāi)一線意愿的員工和諧認(rèn)知更低;相對(duì)于認(rèn)為身邊同事很少有開(kāi)大處方、開(kāi)回扣藥品現(xiàn)象,認(rèn)為身邊同事經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)回扣藥品現(xiàn)象的員工醫(yī)患和諧認(rèn)知偏低。

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　　醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)虻恼J(rèn)知異同

　　部分調(diào)查數(shù)據(jù)顯示出醫(yī)患在造成醫(yī)患關(guān)系緊張因素方面的認(rèn)知差異。占41.9%的患者認(rèn)為患者自付醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因,但只有28.8%的醫(yī)院?jiǎn)T工認(rèn)可這一原因,二者認(rèn)知差距明顯?；挤秸J(rèn)為醫(yī)生收受紅包回扣等醫(yī)療腐敗現(xiàn)象是造成當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素,而這一原因在醫(yī)方中認(rèn)同的比例只有16.5%,由此發(fā)現(xiàn)二者所持有的意見(jiàn)不同?；颊哒J(rèn)為看病難、看病貴這一社會(huì)問(wèn)題嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系,對(duì)此,醫(yī)方卻沒(méi)有這么強(qiáng)烈的認(rèn)同,二者比例分別為40.1%和20.2%。

　　另一方面，雙方也有一定的共識(shí)。醫(yī)方認(rèn)為工作量大,工作壓力大是主要原因,患者中大部分也認(rèn)為醫(yī)生工作量大是主要原因,可見(jiàn)患者對(duì)于醫(yī)生工作量是認(rèn)同的。而患者對(duì)于醫(yī)療期望過(guò)高也是雙方的共識(shí)。調(diào)查顯示,無(wú)論是站在醫(yī)方角度還是患方角度,都認(rèn)為醫(yī)患之間缺乏信任是醫(yī)患關(guān)系緊張的最主要原因,在醫(yī)患雙方中所占的比例分別為37.8%和36.5%。39.1%的患者和45.5%的醫(yī)院?jiǎn)T工認(rèn)為政府投入不足是引起醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)重要原因;34.3%的患者和33.2%的醫(yī)院?jiǎn)T工認(rèn)為醫(yī)療資源配置不合理是醫(yī)患關(guān)系緊張的又一重要原因。

　　多因素影響醫(yī)患關(guān)系

　　政府及衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管因素

　　政府資源、財(cái)政投入不足。調(diào)查結(jié)果表明醫(yī)患雙方都認(rèn)為政府對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政、資源的投入力度是影響醫(yī)患關(guān)系最主要的因素,政府的財(cái)政投入不足,所以僅依靠政府的投入很難維持醫(yī)院的正常運(yùn)行。因此,醫(yī)院往往通過(guò)增加醫(yī)療費(fèi)用和藥品收入這兩大收入來(lái)維持醫(yī)院的運(yùn)營(yíng),最直接的后果便是導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高,誘導(dǎo)需求,從而可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

　　醫(yī)療保障制度因素

　　從醫(yī)療糾紛的案例來(lái)看,糾紛的人群以中低層收入的人群為主,這部分人群的醫(yī)保覆蓋高度和深度相對(duì)較低,生病時(shí)經(jīng)常不及時(shí)就診和治療,易成為醫(yī)療糾紛發(fā)生的潛在人群。我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度主要由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度組成,雖然已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了非常高的人群覆蓋(覆蓋寬度)，但就其覆蓋的高度(報(bào)銷(xiāo)的疾病病種、報(bào)銷(xiāo)的藥品種類(lèi)和檢查項(xiàng)目種類(lèi)等)以及覆蓋的深度(費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例)等方面的制度覆蓋還存在很大問(wèn)題。毫無(wú)疑問(wèn)，與以前沒(méi)有醫(yī)保制度覆蓋相比，我國(guó)目前的基本醫(yī)療保障制度對(duì)于保障人們的身體健康已經(jīng)發(fā)揮了非常重要的經(jīng)濟(jì)保障作用,但隨著人們生活需求的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng),基本醫(yī)療保障制度公平性、福利包設(shè)計(jì)以及災(zāi)難性醫(yī)療支出的保障能力不足等問(wèn)題也日益凸顯。據(jù)本調(diào)查結(jié)果顯示,因醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)設(shè)計(jì)不合理而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張這一因素中,25.9%的患者和30%的醫(yī)院?jiǎn)T工認(rèn)為現(xiàn)有幾類(lèi)醫(yī)保制度的補(bǔ)償制度設(shè)計(jì)方面存在問(wèn)題,特別是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)設(shè)計(jì)的不合理,導(dǎo)致很多大病患者的自付醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)高,這無(wú)疑會(huì)使患者心生不滿,致使醫(yī)患關(guān)系緊張。

　　醫(yī)療是一個(gè)充滿高風(fēng)險(xiǎn)及存在高度不確定性的活動(dòng)，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)達(dá)的國(guó)家,都為應(yīng)對(duì)這種高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)了多種形式的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度，并要求醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)相關(guān)保險(xiǎn)。有的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是由國(guó)家直接參與和管理的，有的則由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)管理,一旦醫(yī)療事故發(fā)生,患方的損失根本不需要通過(guò)鬧醫(yī)院來(lái)獲得賠償，而是由保險(xiǎn)公司直接介入事故的調(diào)查并給予相應(yīng)的賠償。這種處理程序安排直接避免了醫(yī)患之間的討價(jià)還價(jià)，因而可以有效避免醫(yī)鬧以及醫(yī)院暴力對(duì)醫(yī)院正常醫(yī)療活動(dòng)和秩序的干擾和破壞并在一定程度上防止醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化。但是我國(guó)尚未建立起系統(tǒng)、科學(xué)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度,醫(yī)患矛盾缺少有效的緩沖地帶和風(fēng)險(xiǎn)消化機(jī)制,成為醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)原因。

　　媒體因素

　　毋庸置疑,媒體對(duì)于醫(yī)患關(guān)系能夠發(fā)揮正面的引導(dǎo)作用,但是一些負(fù)面的、追求點(diǎn)擊率和引人關(guān)注效果的報(bào)道也會(huì)對(duì)加劇醫(yī)患關(guān)系緊張產(chǎn)生推波助瀾的作用。在本次調(diào)查結(jié)果中,醫(yī)生中33.3%的人認(rèn)為媒體或輿論的負(fù)面報(bào)道對(duì)于醫(yī)患關(guān)系緊張有影響,患者中也有20.1%的被調(diào)查者認(rèn)為媒體的負(fù)面報(bào)道影響醫(yī)患關(guān)系,可見(jiàn)被調(diào)查者認(rèn)為媒體對(duì)醫(yī)療事件客觀公正的報(bào)道對(duì)醫(yī)患關(guān)系有較大影響。雖然本次調(diào)查結(jié)果顯示，新聞媒體并不是影響醫(yī)患關(guān)系緊張的主導(dǎo)因素,但媒體在宣傳中為吸引視聽(tīng)的炒作深深傷害到了醫(yī)方,醫(yī)方在調(diào)查中將其列為影響醫(yī)患關(guān)系的第三位重要原因,如果相關(guān)的政府機(jī)構(gòu)或法律制度能引導(dǎo)媒體向著專業(yè)、科學(xué)、客觀、公正、透明、積極的方向推進(jìn),懲治一些過(guò)度“商業(yè)化”的媒體對(duì)普通事件進(jìn)行炒作,并多報(bào)道傳播醫(yī)生正面形象、充滿正能量的故事，則會(huì)在改善醫(yī)患關(guān)系上發(fā)揮更積極的作用。

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　　醫(yī)院因素

　　現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系緊張愈演愈烈,醫(yī)院為了維護(hù)自身利益,常會(huì)將責(zé)任加到醫(yī)生身上。醫(yī)療職業(yè)環(huán)境的惡劣使越來(lái)越多的醫(yī)生產(chǎn)生離開(kāi)臨床一線的想法,導(dǎo)致醫(yī)生為維護(hù)自身利益,拒絕探索新的診療途徑,不愿為患者利益而冒風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前普遍采用的醫(yī)療費(fèi)用支付制設(shè)計(jì)中按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式與現(xiàn)行績(jī)效管理機(jī)制往往將醫(yī)院、醫(yī)生的收入與患者醫(yī)療費(fèi)用掛鉤,患者出錢(qián)越多,醫(yī)生(醫(yī)院)收入就越高。在政府投入明顯不足、醫(yī)院面臨生存和競(jìng)爭(zhēng)壓力、服務(wù)與收入的利益紐帶關(guān)系未能切斷、醫(yī)生(患者)信息不對(duì)稱，在缺乏醫(yī)保有效的監(jiān)管和支付方式制約的條件下，極易引發(fā)醫(yī)院和醫(yī)生的“過(guò)度檢查”,誘導(dǎo)患者住院、小病大醫(yī)的現(xiàn)象，繼而成為醫(yī)患不信任的又一個(gè)重要誘因。由于患者普遍擔(dān)心“不給醫(yī)生送紅包醫(yī)生就可能不盡責(zé)”這種不正?，F(xiàn)象的產(chǎn)生,導(dǎo)致患者送紅包現(xiàn)象頻繁，這使得患者對(duì)醫(yī)生的信任度降低，并在一定程度上加劇患者對(duì)醫(yī)生的抵觸情緒。

　　同時(shí),醫(yī)患溝通不良是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的最主要因素。有研究表明:醫(yī)患雙方的思想交流和情感交流可以大大提高患者就診的滿意度。目前,由于醫(yī)患雙方存在著信息不對(duì)稱性,使得患者在理解病情方面產(chǎn)生障礙。在面對(duì)這些問(wèn)題時(shí),醫(yī)生由于工作強(qiáng)度大、工作壓力大以及由于超負(fù)荷導(dǎo)致的精力體力透支等原因，對(duì)患者的疑問(wèn)往往出現(xiàn)草率回答或者置之不理的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致醫(yī)患溝通不良,進(jìn)一步加深了醫(yī)患之間的隔閡。

　　患者因素

　　醫(yī)學(xué)領(lǐng)域充滿著很多未知而需要探索的領(lǐng)域,隨著慢性退行性疾病的蔓延和一些疑難雜癥的出現(xiàn),加之某些疾病發(fā)展過(guò)程中的不可逆轉(zhuǎn)性,任何醫(yī)院和醫(yī)生都不可能治愈所有疾病,在疾病的治療過(guò)程中始終存在著風(fēng)險(xiǎn)與失敗。而患者對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)知的匱乏,可能對(duì)醫(yī)療效果期望過(guò)高,一旦救治不及時(shí)或失敗則對(duì)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員充滿了不信任和憤恨,這可能是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。而醫(yī)生為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)——漏診或誤診而選擇的防御性醫(yī)療，則使得患者更加認(rèn)定醫(yī)院存在過(guò)度醫(yī)療行為進(jìn)而收取高額的醫(yī)療費(fèi)用,尤其是媒體對(duì)個(gè)別醫(yī)生不當(dāng)行為的聚焦,甚至將其放大至整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng),不但無(wú)助于醫(yī)患關(guān)系的改善,反而推動(dòng)了醫(yī)患關(guān)系的緊張趨勢(shì)。

　　綜合上述分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)患關(guān)系緊張,醫(yī)療糾紛的頻繁發(fā)生,其原因眾多,既有醫(yī)院診療環(huán)境層面的原因,又有制度層面的原因,既有醫(yī)院?jiǎn)T工的原因也有患者的原因,這些因素相互交織,相互作用,形成了當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系。而身處于醫(yī)患關(guān)系中的醫(yī)患雙方對(duì)兩者關(guān)系的認(rèn)知，也表明目前醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜與改善醫(yī)患關(guān)系將遇到的困難和挑戰(zhàn)，醫(yī)患關(guān)系能不能和諧，最終取決于這些因素是否能得到高度的重視并在實(shí)踐中加以認(rèn)真的解決。

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