臨床助理醫(yī)師實踐技能考試題：精神障礙檢查與診斷

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　　1.采集病史的內(nèi)容和注意事項

　　(1)精神病史采集的特點：病史主要來源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認(rèn)識和評價其癥狀和疾病，并且對其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對其內(nèi)心體驗則知之不多，故仍需通過面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料。實際上，精神科病史的內(nèi)容應(yīng)是二者所提供資料的結(jié)合。為書寫病歷方便，將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中。在病史采集總包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史。

　　(2)采取病史的注意事項

　　1)采取病史應(yīng)盡量做到客觀、全面和準(zhǔn)確?？蓮牟煌闹檎咛幜私饣颊卟煌瑫r期、不同側(cè)面的情況，相互核實，相互補(bǔ)充。事先應(yīng)向知情者說明病史準(zhǔn)確與否關(guān)系到診治結(jié)果，提醒供史者注意資料的真實性，并應(yīng)了解供史者與患者接觸是否密切，對病情了解程度，是否摻雜了個人的感情成分，或因種種原因有意無意地隱瞞了或夸大了一些重要情況，對可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙?。如家屬與單位對病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應(yīng)請知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。

　　2)采取病史時如何收集有關(guān)人格特點的資料是初學(xué)者比較難以掌握的問題。一般可以從以下幾方面加以詢問：

　　a.人際關(guān)系：與家人相處如何;有無異性或同性朋友，朋友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切;與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué)、老師的關(guān)系如何等等。

　　b.習(xí)慣：有無特殊的飲食、睡眠習(xí)慣;有無特殊的嗜好或癖好;有無吸煙、飲酒、藥物使用等習(xí)慣。

　　C.興趣愛好：業(yè)余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛;有無特殊的偏好。

　　d.占優(yōu)勢的心境：情緒是否穩(wěn)定;是高興樂觀還是悲觀沮喪;有無焦慮或煩惱;內(nèi)向或情感外露;是否容易沖動或激惹。

　　e.過分自信或自卑：是否害羞或依賴。

　　f.對外界事物的態(tài)度或評價：靈活還是刻板。

　　此外詢問患者對自己的看法和別人對他的評價，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會活動中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點。

　　3)門診病史內(nèi)容以簡單明了為宜。住院病史則以詳細(xì)而不噦嗦為佳。

　　4)采取病史詢問的順序：在門診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史，且受時間限制，一般先從現(xiàn)病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，在對發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。

　　5)記錄病史應(yīng)如實敘述，但應(yīng)整理加工使條理清楚簡明扼要。能清楚地反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點。對一些重要的癥狀可將患者原話記錄。記錄時要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，勿做閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。

　　2.精神檢查的原則和內(nèi)容

　　(1)精神檢查的特點：精神檢查與病史收集對精神障礙的診斷具有同等重要的意義。正如前述，精神檢查主要是通過與患者交談和觀察來發(fā)現(xiàn)患者精神活動是否異常，存在哪些精神癥狀，為癥狀學(xué)和疾病診斷學(xué)提供依據(jù)。

　　(2)精神檢查的一般原則

　　1)建立良好醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)生儀表整潔、端莊，態(tài)度坦誠、接納，尊重患者，友善的舉止，安慰與鼓勵的語言使患者情緒穩(wěn)定放松，使患者感到溫暖和支持，促進(jìn)患者表達(dá)。醫(yī)生先作自我介紹與稱謂，再詢問如何稱謂患者。

　　2)先問一般性問題，后提特殊問題：如先問患者的一般情況，然后使用一些過渡句過渡到實質(zhì)性問題，即患者的臨床癥狀。

　　3)先提開放式問題，后提封閉式問題：先通過開放性提問了解病人病情，然后用封閉式問題核實病情或癥狀內(nèi)容。

　　4)耐心傾聽患者的敘述：在面談過程中向患者提問后，要留給患者比較充分的時間讓患者自己談出自己的內(nèi)心體驗，他(她)的觀點，看法等。不要隨便打斷患者的談話，除非患者的談話離題太遠(yuǎn)，此時醫(yī)生可以使用一些引導(dǎo)句把談話引導(dǎo)回到談話的主題上來。

　　5)在接談過程中除了言語性交流外還注意非言語性交流，如眼神、手勢、身體的姿態(tài)等，構(gòu)成了非言語交流的主體。

　　6)把握好接談的節(jié)奏和主導(dǎo)談話的要點與中心內(nèi)容，兼顧一般又要突出重點。

　　7)在接談過程中對患者的癥狀醫(yī)生不要急于糾正，更不要予以反駁或辯駁。

　　8)醫(yī)生的語言應(yīng)通俗易懂，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語;避免審訊式提問。

　　9)環(huán)境要保持安靜、不受干擾，交談時間：20～45分鐘。

　　10)恪守職業(yè)道德

　　(3)精神檢查的內(nèi)容

　　1)一般情況：這是最先的觀察所得的印象。包括：定向力，意識狀態(tài)、面容、儀表服飾，面部表情，姿勢行為、動作同環(huán)境的接觸，生活能否自理，睡眠狀況，自知力。

　　2)認(rèn)識活動

　　a.感知覺障礙：感覺，知覺障礙。知覺障礙最常見的形式是幻覺。注意幻覺種類、性質(zhì)、頻率;對患者的影響，患者對幻覺的反應(yīng)。

　　b.思維障礙：分為思維形式障礙與思維內(nèi)容障礙。

　　患者言談的量和速度，了解患者的思維形式和邏輯、聯(lián)想的特點;言談的內(nèi)容，了解患有妄想的性質(zhì)及種類。

　　C.注意障礙：有無注意增強(qiáng)、減退及注意渙散等。

　　d.記憶障礙：包括即刻記憶、近事記憶及遠(yuǎn)記憶力。有無記憶增強(qiáng)、減退，有無遺忘，逆行性或順行性遺忘，有無虛構(gòu)、錯構(gòu)。

　　e.智能障礙：一般可以通過對患者的計算力、常識、理解力、判斷力和抽象思維來判斷患者有無智能障礙。

　　3)心境與情緒障礙：通過患者自發(fā)表達(dá)的情感，詢問和觀察情緒反應(yīng)來判斷患者有無心境與情緒障礙。常見形式有情感低落、情感高漲、情感淡漠、焦慮和恐懼等。

　　4)意志和行為障礙

　　常見意志障礙有～意志增強(qiáng)、意志減弱、意志缺乏。

　　常見行為障礙有一精神運動性興奮、精神運動性抑制等。

　　(4)精神檢查中應(yīng)注意的問題

　　1)精神檢查內(nèi)容已在前面已闡明。對于神志清楚、比較合作的患者，主要是通過交談了解其內(nèi)心體驗和感受。在作精神檢查記錄時應(yīng)避免采用癥狀學(xué)術(shù)語概述，應(yīng)以患者的語言系統(tǒng)地加以描述。

　　2)對興奮、木僵、不合作患者的精神檢查：對這種患者檢查是困難的，只有通過耐心、細(xì)致地觀察患者的言行表情?？勺⒁庖韵路矫?。

　　a.一般外貌：可觀察患者意識狀態(tài)、儀表、衣著如何、接觸情況、合作程度以及睡眠飲食、生活自理情況等。

　　b.自發(fā)言語：內(nèi)容如何，有無模仿言語，對問題是否回答、應(yīng)答速度與聲調(diào)如何，緘默不語患者是否能用文字表現(xiàn)出來，有無失語癥。

　　C.面部表情：有無呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等。有無凝視、傾聽、閉目、恐懼表情。對醫(yī)、護(hù)人員及家屬親友的態(tài)度反應(yīng)如何。

　　d.動作行為：有無特殊姿勢，動作增多或減少，有無刻板動作、模仿動作，動作有無目的性，有無違拗、被動服從、沖動、傷人、自傷的行為。

　　3)對器質(zhì)性精神病患者的精神檢查：對有腦器質(zhì)性精神病及癥狀性精神病患者的精神檢查，除做一般的精神檢查外，還應(yīng)重點做以下檢查：

　　a.意識狀態(tài)：根據(jù)患者與環(huán)境的接觸，感覺閾是否增高，定向力有無障礙及注意力減低。思維遲鈍或不連貫，事后有無遺忘等來判斷有無意識障礙。

　　b.記憶力：記憶力檢查常以順背數(shù)字、倒背數(shù)字、回憶近期生活事件及往事，如重要的個人經(jīng)歷，以了解患者的識記、近記憶力及遠(yuǎn)記憶力有無減退、有無遺忘，以及有無虛構(gòu)、錯構(gòu)。

　　C.智能檢查：可根據(jù)患者的文化水平、生活經(jīng)歷、社會地位的不同情況選擇合適的內(nèi)容進(jìn)行。一般可根據(jù)記憶、計算、常識、理解、抽象概括能力，綜合判斷患者有無智能減退或癡呆。計算最常用心算100一7連續(xù)遞減至2為止，看患者能否完成或發(fā)生錯誤時能否及時糾正(正常在1～2分鐘內(nèi)完成)。常識及理解抽象概括能力可比較兩種東西的相同點、不同點，解釋成語如過河拆橋、虎頭蛇尾、坐井觀天，解釋寓言如愚公移山、烏鴉與狐貍的故事等判斷智能有無障礙。

　　d.人格變化：可將患者發(fā)病前后的人格加以比較。

　　4)對有幻覺、妄想患者的精神檢查：有此類癥狀的患者一般自知力欠缺，不認(rèn)為是病。多不主動向醫(yī)師談及。需要加以詢問和追問。

　　如檢查感知障礙時，詢問患者有無幻聽，可問患者“獨自一人時，聽到有沒有人與你說話”，如患者說有，即可問“聲音從哪里來，男的還是女的，熟悉的還是不熟悉的，講些什么，是贊揚聲還是辱罵聲，是經(jīng)常出現(xiàn)還是偶爾出現(xiàn)等”，并要注意患者對聲音的態(tài)度，如有的患者以棉花塞耳、或有掩面、捂鼻等的表現(xiàn)時，可能有相應(yīng)的幻覺存在。與患者交談時要注意患者的言語是否連貫.主題是否明確，回答是否切題，言語增多還是減少。概念之間邏輯性以及思維的內(nèi)容如何。如考慮患者有妄想，可問患者“你們單位的同事或家人對你態(tài)度怎樣?有沒有人對你不友好的，暗中使壞的，故意為難的?”

　　為充分掌握患者的精神癥狀，一次診斷性精神檢查不夠，需反復(fù)多次檢查。

　　3.精神疾病診斷的基本步驟

　　(1)病史采集：病史采集是診斷的最基本步驟，采集的基本內(nèi)容在上面已有較為詳盡的介紹，在此不再重復(fù)。精神科的病史采集主要的特點在于有的患者沒有現(xiàn)實檢驗?zāi)芰Γ虼斯┦氛呖赡苁腔颊叩挠H屬或其他了解病史的人，而非患者本人。由于所站的角度不同、經(jīng)歷不同、對患者的關(guān)注程度不同以及對患者異常精神現(xiàn)象的看法不同，在提供病史時可能會出現(xiàn)這樣或那樣的偏差，采集病史者應(yīng)該予以注意抓住患者所存在的主要問題。

　　(2)必要的軀體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

　　(3)精神檢查(有關(guān)內(nèi)容見前)。

　　(4)必要的實驗室檢查。

　　(5)對精神癥狀的分析。

　　1)從病史和精神檢查中提煉出癥狀。

　　2)將癥狀組合成為臨床綜合征。

　　(6)關(guān)于精神疾病診斷的層次問題

　　1)臨床綜合征的判斷：對于精神疾病的診斷首先是通過對關(guān)鍵癥狀認(rèn)定并以一個或多個主要癥狀為核心總結(jié)出患者所存在的臨床綜合征，然后根據(jù)臨床綜合征進(jìn)行初步的診斷。單一癥狀也可偶爾出現(xiàn)于正常人，因此對于診斷的意義不大，因而對于臨床綜合征的判斷是診斷分析的重要步驟。

　　2)判斷臨床綜合征對患者社會功能的影響：社會功能是指個體的工作能力、生活自理能力、社交能力和遵守法律、法規(guī)及道德規(guī)范能力的總稱。個體上述某一方面的能力受到損害就是社會功能的受損。判斷臨床綜合征對患者社會功能的影響是臨床診斷應(yīng)考慮的另一個重要問題。

　　3)病理生理機(jī)制的判斷：根據(jù)軀體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗檢查的結(jié)果，對患者所存在的臨床綜合征的病理生理機(jī)制進(jìn)行判斷或推斷，對于最后明確診斷、鑒別診斷以及進(jìn)行有針對性的治療非常重要。

　　4)病因的判斷：判斷精神障礙臨床綜合征的病因一般不容易，但對某些能夠確定病因的臨床綜合征應(yīng)確定或推斷病因，如精神發(fā)育不全、急性應(yīng)激障礙等。

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