口腔助理醫(yī)師考試技巧之口腔頜面外科復(fù)診病史記錄的要點(diǎn)

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撰寫口腔頜面外科復(fù)診病史記錄應(yīng)注意以下各點(diǎn)：

1.復(fù)診病史的必需項(xiàng)目與撰寫要求原則上與初診病史一致。

2.同一疾病相隔3個(gè)月以上復(fù)診者原則上按初診病人處理，但可適當(dāng)簡(jiǎn)化（例如：可在一開始即提明原先確定的診斷）。

3.一般復(fù)診病史須寫明：

（1）經(jīng)上次處理后，病人的癥狀、體征和病情變化情況及療效；

（2）初診時(shí)各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋(轉(zhuǎn)錄)；

（3）記載新出現(xiàn)的癥狀或體征(包括治療后的不良反應(yīng))；

（4）根據(jù)新近情況提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見；

（5）補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷；

（6）醫(yī)師簽名。

4.對(duì)于診斷已十分明確，治療已相對(duì)固定，病情已基本穩(wěn)定的慢性病患者，門診復(fù)診病史內(nèi)容包括：

（1）前已明確的主要診斷；

（2）本次就診的主要臨床情況（癥狀、體征、治療不良反應(yīng)等），簡(jiǎn)述重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；

（3）處方記錄及醫(yī)師簽名。

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