2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內科學》知識點梳理第四章：腹痛

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內科學》知識點梳理  第四章 脾胃病癥

第六節(jié) 腹 痛

【概說】

一、概念：腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。

二、沿革

1、《內經》最早提出腹痛病名，并提出由寒熱邪氣引起。

2、《金匱要略》對腹痛的辨證論治作了較全面的論述。開創(chuàng)了腹痛證治先河

3、《諸病源候論》始將腹痛獨立辨證，對其病因、證候詳細表述。

4、《仁齋直指方》將腹痛分類，并提出對不同腹痛的鑒別。

5、李東垣《醫(yī)學發(fā)明》強調“痛則不通”的病理學說。在治療原則上提出“痛隨利減，當通其經絡，則疼痛去矣。”對后世產生很大影響。

6、《古今醫(yī)鑒》對各種病因提出不同的治療原則。

“是寒則溫之，是熱則清之，是痰則化之，是血則散之，是蟲則殺之，臨證不可惑也。”

7、《血證論》從血瘀治療。

三、討論范圍：腹痛常見于西醫(yī)學的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜血管病變、腹型癲癇、腹型過敏性紫癜、血紫質病、泌尿系結石、內疝、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等內科疾病以腹痛為主要表現者，可參考本證辨治。凡外科、婦科疾病及科疾病中的痢疾、積聚等出現的腹痛應參考相關科目及本書有關章節(jié)。

【病因病機】

1、病變部分涉及肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，包括了足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經脈，尤與六腑關系密切。

2、病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。

3、基本病機為腹中臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經脈痹阻，“不痛則痛”，或臟腑經脈失養(yǎng)，不榮而痛。

4、病理性質不外寒、熱、虛、實之分，且可互相轉化。

如寒痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱;熱痛日久，治療不當，可以轉化為寒，成為寒熱交錯之證;素體脾虛不運，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實之證;氣滯影響血脈流通可導致血瘀，血瘀可影響氣機通暢導致氣滯

【診查要點】

一、診斷依據

1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現者，即為腹痛。其疼痛性質各異。

2、有與腹痛相關病因，臟腑經絡相關的癥狀，如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘;疝氣之少腹痛可引及睪丸;膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛;蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止;瘀血腹痛常有外傷或手術史;少陽病表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。

3、腹痛發(fā)作或加重常與飲食、情志、受涼等因素有關。

二、病證鑒別

1、腹痛與胃痛的鑒別 胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。

2、與其他內科疾病中的腹痛癥狀鑒別 許多內科疾病常見腹痛的表現，但均以其本病特征為主，此時的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血;積聚之腹痛，以腹中包塊為特征。而腹痛病證，當以腹部疼痛為主要表現。而有些心痛證常以腹痛為初起見癥，應特別注意。

3、與外科腹痛相鑒別 內科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛不劇，痛不明顯，腹部柔軟，痛無定處;腸癰腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，多居于右下腹痛，壓痛明顯;見腹痛拒按，嘔吐，大便不通等多屬外科陽明腑實證。

4、婦科腹痛相鑒別，婦科腹痛多在小腹，與經、帶 、胎、產有關，如痛經、先兆流產、宮外孕、輸卵管破裂等，應及時進行婦科檢查，以明確診斷。

【辨證論治】

一、辨證要點

1、辨別腹痛的性質：

腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減者，為寒痛;

痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，或伴有便秘，得涼痛減者，為熱痛;

腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕者，屬氣滯痛;

少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經常夜間加劇者，伴面色晦黯，為血瘀痛;

因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減者，為傷食痛;

暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等;虛痛病程較久，痛勢綿綿，喜揉喜按。

2、辨急緩

突然發(fā)病，腹痛較劇，伴隨癥狀明顯者，多因外感時邪，飲食不節(jié)，蛔蟲內擾等，屬急性腹痛;

發(fā)病緩慢，病程遷延日久，腹痛綿綿，痛勢不甚，多由內傷情志，臟腑虛弱，氣血不足，屬慢性腹痛。

3、辨部位

腹痛在少腹多屬肝經病證;臍以上大腹疼痛，多為脾胃病證;臍以下少腹多屬膀胱及大小腸病證。

二、治療原則：腹痛多以“通”字立法，根據在寒在熱、在氣在血，確定相應治法。

(1)根據辨證的寒熱虛實，在氣在血，確立治法(如實則瀉之，虛則補之等)。(2)腹痛以“不通則痛”為常理，所以應在通法的基礎上，結合審證求因，標本兼治。(3)實證者，重在祛邪疏導;對虛痛，應溫中補虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。(4)由于“久痛入絡”，對于纏綿不愈的腹痛，可采取辛潤活血通絡之法。

三、證治分類

1、寒邪內阻證——主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減。 兼癥：口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀或秘結。 舌脈：舌質淡，苔白膩，脈沉緊。

病機：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡痹阻。 治法：散寒溫里，理氣止痛。

方藥：良附丸合正氣天香散加減。(正氣天香經血調，陳皮烏藥氣逍遙; 香附蘇葉淡鹽水，祛寒還將干姜嚼。)

2、濕熱壅滯證——主癥：腹痛拒按。 兼癥：煩渴引飲，大便秘結，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃。 舌脈：舌質紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數。

病機：濕熱內結，氣機壅滯，腑氣不通。 治法：泄熱通腑，行氣導滯。

方藥：大承氣湯加減

3、飲食積滯證——主癥：脘腹脹滿，疼痛拒按。 兼癥：噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結。 舌脈：舌苔厚膩，脈滑。

病機：食滯內停，運化失司，胃腸不和 治法：消食導滯，理氣止痛。

方藥：枳實導滯丸加減。

4、肝郁氣滯證——主癥：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止。兼癥：得噯氣、矢氣疼痛則舒，遇憂思惱怒則劇，情緒急躁易怒。 舌脈：舌質紅，苔薄白，脈弦。

病機：肝氣郁結，氣機不暢，升降失司。 治法：疏肝解郁，理氣止痛。

方藥：柴胡疏肝散加減。

5、瘀血內停證——主癥：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經久不愈。 兼癥：飲食較差，食后疼痛加劇，大便不爽，或大便色黑。 舌脈：舌質紫黯，脈細澀。

病機：瘀血內停，氣機阻滯，脈絡不通。 治法：活血化瘀，和絡止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。

6、中虛臟寒證——主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按。 兼癥：形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄。 舌脈：舌質淡，苔薄白，脈沉細。

病機：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。 治法：溫中補虛，緩急止痛。

方藥：小建中湯加減。

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