2018年醫(yī)師實(shí)踐技能考試中醫(yī)辨證論治病例模擬題：血證

　　醫(yī)師實(shí)踐技能考試由各省、自治區(qū)、直轄市省級醫(yī)師資格考試領(lǐng)導(dǎo)小組組織實(shí)施，考試采用三站式考試的方式。下面環(huán)球網(wǎng)校整理“2018年醫(yī)師實(shí)踐技能考試中醫(yī)辨證論治病例模擬題：血證”，希望對大家備考中醫(yī)實(shí)踐技能考試有幫助。

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　　模擬題1：

　　周××，女，49歲，工人，2003124入院。平時(shí)多操勞家務(wù)，患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用強(qiáng)的松后，血小板有所上升。l周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板23×109/L，故來診。查見：T：36.8℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：20/13Kpa。神志清，顴紅，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L，HBl23g/L，PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107P L，PAIgM40ng/107P L。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

　　姓名：周×× 性別：女

　　年齡：49歲 民族：漢族

　　婚況：已婚 職業(yè)：工人

　　主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑2年，加重1周。

　　現(xiàn)病史：患者近2年來反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L ~60×109/L，服用強(qiáng)的松后，血小板有所上升。1周前皮膚瘀點(diǎn)瘀斑明顯增多，且感心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，無血尿，無蝶型紅斑，查血常規(guī)示血小板PLT23×109/L，故來診。

　　刻下：心煩，口渴，盜汗，手足心熱，頭暈耳鳴，皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)。

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個(gè)人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：已婚，生育一子。

　　家族史：父母早逝，病史不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。

　　體格檢查：

　　T：36.8℃ P：84次/分 R：21次/分 BP：20/13Kpa

　　整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

　　頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無異常;顴紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形;兩肺呼吸正常，無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常，心率84次/分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限;四肢正常。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC7×109/L ，Hbl23g/L，PLT23×109/L;PAIGl40ng/107P L，PAIgA26ng/107P L， PAIgM40ng/107P L。

　　辨病辨證依據(jù)： 患者女性，49歲，勞倦過度導(dǎo)致心、脾、腎氣陰的損傷，且反復(fù)出血導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生，迫血妄行，血溢脈外而成紫斑。 陰虛則火旺，而火旺更易傷陰，虛火傷及脈絡(luò)，故見肌衄或他處出血。水虧不能濟(jì)火，心火擾動，故心煩?；馃岜平蛞和庑箘t盜汗，耗液傷津則口渴。反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩年，陰虛及腎，腎精不足，出現(xiàn)頭暈耳鳴，手足心熱。舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)，為火旺而陰液不足之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、有心煩，口渴，盜汗，頭暈耳鳴，手足心熱等癥狀。

　　2、查體：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，顴紅。

　　3、血常規(guī)示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL，PAIgA26ng/107PL，PAIgM40ng/107PL。

　　4、強(qiáng)的松治療血小板有所上升。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：血證 紫斑　陰虛火旺

　　西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　治則：滋陰降火，寧絡(luò)止血。

　　方藥：茜根散加減：

　　茜草根15 黃芩9 阿膠烊9 側(cè)柏葉15　生地黃15 炒丹皮15 女貞子15 旱蓮草15 玄參9 甘草6 山萸肉12 山藥15

　　水煎服

　　模擬題2：

　　吳××，男，59歲，干部，2003212入院，平時(shí)經(jīng)常易發(fā)怒，患者2002年10月起時(shí)有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來無明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來我院就診。查體：T：37.1℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：18/10Kpa。神志清，皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面紅目赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC5.6×109/L，Hb130g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L;束臂試驗(yàn)陽性;骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

　　姓名：吳×× 性別：男

　　年齡：59歲 民族：漢族

　　婚況：已婚 職業(yè)：干部

　　主訴：反復(fù)齒衄，鼻衄，肌衄4月，加重1周。

　　現(xiàn)病史： 患者2002年10月起時(shí)有齒衄，鼻衄，皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來無明顯誘因下，皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT12×109/L。

　　刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘 ，頭痛。

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個(gè)人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：已婚，生育一子一女。

　　家族史：父母早逝，病史不詳，否認(rèn)家族性遺傳病史。

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　　體格檢查：

　　T：37.1℃ P：92次/分 R：22次/分 BP：18/10Kpa

　　整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

　　頭面部：頭發(fā)光澤可，頭皮無異常;面紅，眼、耳、鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形;兩肺呼吸正常，無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常，心率92次/分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限;四肢正常。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL;束臂試驗(yàn)陽性;骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。

　　辨病辨證依據(jù)：患者平素易動怒，情志過極，則火動于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行則見皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，齒衄、鼻衄等出血癥。熱壅脈絡(luò)，迫血妄行，血出于肌腠之間，故見青紫斑點(diǎn)或斑斑。若熱毒極盛，損傷齒鼻等處之脈絡(luò)，則伴見齒衄，鼻衄。熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒。火熱上炎，故面紅目赤，齒齦紅腫，頭痛。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，為實(shí)熱之征象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛 。

　　2、查體：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面紅。

　　3、血常規(guī)示血小板PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107P L，PAIgM56ng/107P L。

　　4、束臂試驗(yàn)陽性;骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：血證 血熱妄行

　　西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　治療：

　　1.中醫(yī)治則：清熱解毒，涼血止血。

　　方藥：犀角地黃湯加減：

　　水牛角(先)30 生地黃15 丹皮15 側(cè)柏葉15　赤芍9 白茅根15 大黃6 茜草根15　黃連5 甘草6

　　水煎服

　　2.給予皮質(zhì)激素治療?？膳c地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈點(diǎn)滴。出血控制后，逐漸減量。

　　模擬題3：

　　錢××，女，16歲，學(xué)生，2003217入院，患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振。查血小?2×109/L，故來我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。神志清，皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。

　　隱藏：

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

　　姓名：錢×× 性別：女

　　年齡：16歲 民族：漢族

　　婚況：未婚 職業(yè)：學(xué)生

　　主訴：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩月。

　　現(xiàn)病史：患者平素體弱，月經(jīng)量多，時(shí)有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT42×109/L。

　　刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振?隱藏：

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個(gè)人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。隱藏：

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。

　　體格檢查：

　　T：36.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：16/9Kpa。

　　整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

　　頭面部：面色蒼白，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常; 眼、耳、鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形;兩肺呼吸正常，無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常，心率86次/分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見異常。隱藏：

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限;四肢正常。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g/L，PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。

　　辨病辨證依據(jù)：患者平素體弱，月經(jīng)量多，氣虛不能攝血，血溢脈外，導(dǎo)致出血。氣血耗傷，筋脈百骸失于濡養(yǎng)，故神疲乏力，頭暈?zāi)垦?。脾虛不能運(yùn)化水谷，氣血生化乏源，故食欲不振，聲低氣短。氣血兩虛，不能上榮頭面，故面色蒼白。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，為氣血虧虛之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1. 有皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振?/p>

　　2.皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　3. PLT45×109/L;PAIgGl60ng/107P L，PAIgA37ng/107P L，PAIgM46ng/107P L。隱藏：隱藏：

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：血證 紫斑　氣不攝血

　　西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　治則：補(bǔ)氣攝血。

　　方藥：歸脾湯加減 黨參15 黃芪15 白術(shù)12 茯苓12　酸棗仁15 龍眼肉12 木香6 炙甘草6　當(dāng)歸12 遠(yuǎn)志9 仙鶴草15 茜草根15隱藏：

　　水煎服

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　　模擬題4：

　　吳X X，女，73歲，退休，2003212入院?；颊咦?996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60x109/L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，遂來就診。查體：T：36.8℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：145.0/85.0mmHg。神清，四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。余無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC陽性3+/高倍鏡下。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

　　姓名：吳X X 性別：女

　　年齡：73歲 民族：漢族

　　婚況：已婚 職業(yè)：退休

　　主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。

　　現(xiàn)病史：患者自1996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60X109/L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，查血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC陽性3+/高倍鏡下。為進(jìn)一步診治經(jīng)門診收入院。

　　刻下：頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個(gè)人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：已婚，生育三子二女。

　　家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。隱藏：

　　體格檢查：

　　T：36.8℃ P：92次/分 R：18次/分 BP：145/85mmHg

　　整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，語言清晰，應(yīng)答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

　　頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)花白，光澤可，分布尚均，頭皮無異常;瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔、耳道未見異常。口腔粘膜完整，未見潰瘍斑點(diǎn)，牙齦無滲血，咽喉壁無充血紅腫。

　　頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形;兩肺呼吸正常，無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常，心率92次/分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限;四肢正常。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109/L，HBll5g/L，PLTl4x109/L。尿常規(guī)：RBC陽性3+/高倍鏡下。

　　辨病辨證依據(jù)：患者年老腎精虧虛，陰虛火旺，傷及脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，故見皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，尿血。腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，故尿血，肌衄。腎陰虧乏，髓海失養(yǎng)，故頭暈乏力，腰酸耳鳴。虛火上炎，故潮熱，虛火耗液傷津，故口干，迫津外泄，則見盜汗，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑六年，小便色紅三天。

　　2、查體：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。

　　3、血常規(guī)： PLTl4X109/L。尿常規(guī)：RBC陽性3+/高倍鏡下。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：血證 尿血 紫斑　腎虛火旺

　　西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　治療：

　　一、西醫(yī)治療：

　　1.內(nèi)護(hù)II級，普食。

　　2.完善各項(xiàng)入院常規(guī)，如肝腎功能，骨髓檢查。

　　3.止血：安絡(luò)血30mg，止血敏2g，維生素K1 10mg，加入5%葡萄糖溶液靜滴。

　　二、中醫(yī)治療：

　　治則：健脾益腎，滋陰瀉火

　　方藥：知柏地黃九加減：知母10 黃柏10 淮山藥15 山萸肉10 仙鶴草15 茜草根15 生地15 大小薊(各)15

　　陳皮6 丹皮10 旱蓮草15 炙甘草6

　　水煎服

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