中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章第七節(jié)中風(fēng)知識點(diǎn)預(yù)習(xí)

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　　第六章 肝膽病證

　　第七節(jié) 中風(fēng)(環(huán)球網(wǎng)校提供中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章第七節(jié)中風(fēng)知識點(diǎn)預(yù)習(xí))

　　【概說】

　　一、概念：中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，語言不利為主癥的病癥。此病多發(fā)于中年以上，好發(fā)于冬春季節(jié)，是臨床上常見的一種危重病。

　　中風(fēng)發(fā)生突然，起病急驟，臨床見癥不一，亦稱為“卒中”

　　二、沿革：

　　1、《內(nèi)經(jīng)》中無中風(fēng)的病名，但有關(guān)中風(fēng)的論述較詳細(xì)。

　　⑴對其癥狀：有關(guān)中風(fēng)的記載，始見于《內(nèi)經(jīng)》。對其癥狀，根據(jù)發(fā)病的不同階段而有著不同的記載。對卒中、昏迷有仆擊、大厥、薄厥等描述;對半身不遂又有偏枯、偏風(fēng)、身偏不用、痱風(fēng)等不同的名稱。

　?、撇∫蚍矫妫涸诓∫蚍矫?，認(rèn)識到本病的發(fā)生與體質(zhì)、飲食、精神刺激、煩勞過度等因素密切的關(guān)系

　?、遣∽儾课唬翰∽儾课恢饕陬^部。

　　(二)歷代的主要發(fā)展(對中風(fēng)的認(rèn)識分為兩個(gè)階段)。

　　1、唐宋以前以“外風(fēng)”學(xué)說為主(多以“內(nèi)虛邪中”立論)。

　　2、唐宋以后(特別是金元時(shí)代)突出以內(nèi)風(fēng)立論，是中風(fēng)病因?qū)W說的一大轉(zhuǎn)折。

　?、賱⒑娱g力主“心火暴甚” 。 ②李東垣認(rèn)為“正氣自虛” 。

　　③朱丹溪主張“濕痰生熱” 。 ④王履從病因?qū)W角度歸類，提出“真中”、“類中” 。

　　⑤張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。

　?、蘩钪需饔謱⒅酗L(fēng)明確分為閉、脫二證。 ⑦葉天士明確以“內(nèi)風(fēng)”立論

　　⑧王清任指出中風(fēng)半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致，立補(bǔ)陽還五湯治療偏癱

　?、峤t(yī)家張伯龍、張山雷、張壽甫總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，開始結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，進(jìn)一步探討發(fā)病機(jī)理，認(rèn)識到本病發(fā)生主要在于肝陽化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦。

　　三、討論范圍：根據(jù)中風(fēng)的臨床表現(xiàn)特征，西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管疾病與之相近，包括缺血性卒中和出血性卒中，如短暫性腦缺血發(fā)作，腦梗死(包括腦血栓形成，腦栓塞以及腔隙性梗死)，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。另有較輕的周圍性面神經(jīng)麻痹也屬于中風(fēng)的范圍。

　　【病因病機(jī)】

　　1、基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。輕者中經(jīng)絡(luò)，重者入臟腑。

　　★試述中風(fēng)的基本病機(jī)，中經(jīng)絡(luò)與中臟腑在病機(jī)方面有何不同?

　　中風(fēng)的基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，輕者中經(jīng)絡(luò)，重者入臟腑。因陰虛陽亢，風(fēng)火痰瘀相互為患，一遇誘因激發(fā)，陰陽嚴(yán)重失調(diào)，氣血逆亂，則致卒中。由于病位淺深，病情輕重的不同，又有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之別。若肝風(fēng)夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，血脈瘀阻，氣血不能濡養(yǎng)機(jī)體，則致中經(jīng)絡(luò)，半身不遂，口眼歪斜，語言不利;若風(fēng)陽痰火蒙蔽神竅，氣血逆亂，上沖于腦則致中臟腑重證，絡(luò)損血溢，瘀阻腦絡(luò)，而致卒然昏倒，不省人事。

　　★中風(fēng)的病理基礎(chǔ)和病理因素是什么?二者有何關(guān)系?

　　中風(fēng)的病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛，則肝陽易于上亢，復(fù)加飲食起居不當(dāng)，情志刺激或感受時(shí)邪，氣血上沖于腦，神竅閉阻，故卒然昏仆，不省人事。病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀，其形成與臟腑功能失調(diào)有關(guān)。如肝腎陰虛，陽亢化火生風(fēng)，五志亦可化火動(dòng)風(fēng)。脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，或火熱煉液為痰。暴怒血菀于上，或氣虛無力推動(dòng)，皆可致瘀血停滯。四者之間可互相影響或兼見同病，如風(fēng)火相煽，痰瘀互結(jié)等。嚴(yán)重時(shí)風(fēng)陽痰火與氣血阻于腦竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)昏仆、失語、㖞僻不遂。由此可見，中風(fēng)屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，兩者可互為因果。

　　2、病位在心腦，與肝腎密切相關(guān)。

　　3、病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)證。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，兩者可互為因果。

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　　【診查要點(diǎn)】

　　一、▲診斷依據(jù)

　　1、具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言語謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。

　　2、多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡。

　　3、發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀。

　　4、常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)，飲食不當(dāng)或勞累等誘因。

　　二、病證鑒別

　　1、與口僻鑒別：僻俗稱吊線風(fēng)，主要癥狀是口眼歪斜，常伴耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)，多因正氣不足，風(fēng)邪入脈絡(luò)，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。

　　2、▲與厥證鑒別：厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)。一般而言，厥證神昏時(shí)間短暫，發(fā)作時(shí)常伴有四肢逆冷，一般移時(shí)可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口眼㖞斜、言語不利等表現(xiàn)。

　　3、與痙證鑒別：痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時(shí)也可伴有神昏。但痙證患者之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)患者多在起病時(shí)即有神昏(環(huán)球網(wǎng)校提供中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師2017中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章第七節(jié)中風(fēng)知識點(diǎn)預(yù)習(xí))，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證患者抽搐時(shí)間長，中風(fēng)者抽搐時(shí)間短。痙證患者無半身不遂、口眼㖞斜等癥狀。

　　4、與痿證鑒別：痿證可以有肢體癱瘓，活動(dòng)無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn);中風(fēng)后半身不遂日久不能恢復(fù)者，亦可見肌肉瘦削，筋脈弛緩，兩者應(yīng)予以區(qū)別。但痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓為多見;而中風(fēng)的肢體癱瘓多起病急驟，且以偏癱不遂為主。痿證起病時(shí)無神昏，中風(fēng)則常有不同程度的神昏。

　　5、與癇證鑒別：癇證發(fā)作時(shí)起病急驟，突然昏仆倒地，與中風(fēng)相似。但癇證為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆地時(shí)常口中作聲，如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫;中風(fēng)則仆地?zé)o聲，一般無四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn);癇證之神昏多為時(shí)短暫，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人，或留有輕度頭昏、乏力等證，但可再發(fā);中風(fēng)患者昏仆倒地，其神昏癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長，難以自行蘇醒，需及時(shí)治療方可逐漸清醒。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼㖞斜等癥，亦與癇證不同。

　　【辨證論治】

　　一.★辨證要點(diǎn)：

　　1、辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。

　　中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼歪斜、語言不利，但意識清楚;中腑則見二便閉塞不通，雖有神志障礙但無昏迷;中臟則肢體不用，昏不知人。

　　2、中臟腑辨閉證與脫證。

　　閉證屬實(shí)，因邪氣內(nèi)閉清竅所致。癥見神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強(qiáng)痙等。脫證屬虛，乃為五臟真陽散脫、陰陽即將離決之候。臨床可見神志昏憒無知、目合口開、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。

　　3、閉證當(dāng)辨陽閉和陰閉二類。

　　陽閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲曳鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體卷縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉有寒濕痰濁之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑等。

　　4、 辨病期

　　病程分為三期。急性期為發(fā)病后二周以內(nèi)，中臟腑可至一個(gè)月;恢復(fù)期指發(fā)病二周后或一個(gè)月至半年內(nèi);后遺癥期指發(fā)病半年以上。

　　二.治療原則▲：

　　中經(jīng)絡(luò)──平肝息風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主; 中臟腑閉證──治當(dāng)息風(fēng)清火，豁痰開竅，通腑泄熱

　　中臟腑脫閉證──救陰回陽固脫 內(nèi)閉外脫之證──醒神開竅與扶正固脫兼用

　　中風(fēng)恢復(fù)期(后遺癥)，多為虛實(shí)兼夾──扶正祛邪，標(biāo)本兼顧

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　　三、證治分類：

　　中經(jīng)絡(luò)：

　　1、風(fēng)痰入絡(luò)證——主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂。

　　兼癥：或兼見惡寒、發(fā)熱、肢體拘急、關(guān)節(jié)酸痛等癥。 舌脈：苔薄白，脈浮數(shù)。

　　病機(jī)：脈絡(luò)空虛.風(fēng)痰乘虛入中，氣血閉阻 治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。

　　代表方：真方白丸子丸加減(真方白丸子白附，夏星天麻香殼烏)

　　2、風(fēng)陽上擾證——主癥：突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)語蹇，或手足重滯，甚則半身不遂等癥

　　兼癥：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩， 舌脈：舌紅，苔黃，脈弦

　　病機(jī)：肝火偏旺，陽亢化風(fēng)，橫竄絡(luò)脈 治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)

　　代表方：天麻鉤藤飲加減

　　3、陰虛風(fēng)動(dòng)證——主癥：突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手指瞤動(dòng)，甚則半身不遂等癥。

　　兼癥：平素頭暈耳鳴，腰酸膝軟。 舌脈：舌質(zhì)紅或苔膩，脈弦細(xì)數(shù)

　　病機(jī)：肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò) 治法：滋陰潛陽，息風(fēng)通絡(luò)。

　　代表方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

　　中臟腑：

　　(—)閉證：

　　1、痰熱腑實(shí)證——突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇或不語

　　兼癥：素有頭痛眩暈，心煩易怒;神識欠清或昏糊，肢體強(qiáng)急，痰多而黏，伴腹脹，便秘

　　舌脈：舌暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或弦澀

　　病機(jī)：痰熱阻滯，風(fēng)痰上擾，腑氣不通 治法：通腑泄熱，息風(fēng)化痰

　　代表方：桃仁承氣湯加減

　　2、痰火瘀閉證——主癥：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙。

　　兼癥：面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧。 舌脈：苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。

　　病機(jī)：肝陽暴張，陽亢風(fēng)動(dòng)，痰火壅勝，氣血上逆，神竅閉阻。 治法：息風(fēng)清火，豁痰開竅。

　　代表方：羚羊角鉤藤湯加減

　　3、痰濁瘀閉證——主癥：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙。

　　兼癥：面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛。 舌脈：苔白膩，脈沉滑緩。

　　病機(jī)：痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機(jī)閉塞。 治法：化痰息風(fēng)，宣郁開竅

　　代表方：滌痰湯加減(=溫膽湯+人參、石菖蒲、制南星)

　　(二)脫證(陰竭陽忘)——主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱。 舌脈：舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。

　　病機(jī)：正不勝邪，元?dú)馑ソ?，陰陽欲絕。 治法：回陽救陰，益氣固脫。

　　代表方：參附湯合生脈散加味。

　　恢復(fù)期：后遺癥有半身不遂、口歪、語言謇澀或失音等，此時(shí)宜針灸與藥物并進(jìn)

　　1、風(fēng)痰瘀阻證——口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑

　　病機(jī)：風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不利 治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)

　　代表方：解語丹加減(解語遠(yuǎn)志白附菖，南星天麻香草羌。)

　　2、氣虛絡(luò)瘀證——肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱

　　病機(jī)：氣虛血瘀，脈阻絡(luò)痹 治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)

　　代表方：補(bǔ)陽還五湯加減

　　3、肝腎虧虛證——半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃?，舌?qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)

　　病機(jī)：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng) 治法：滋養(yǎng)肝腎

　　代表方：左歸丸+地黃飲子加減

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